발표자 : 경희대병원 류마티스내과 이연아 교수
1. 척추관절염(Spondyloarthritis, SpA) 개요
1) 척추관절염의 개념
· SpA : 특정 임상양상과 유전적 관련성을 공유하는 질환군
· 축성 관절 침범 : 척추와 천장관절을 침범
· 말초관절염 동반 가능 : 주로 하지, 비대칭적
· 만성염증부위에서 새로운 골형성 (new bone formation)
· 병인에 HLA-B27 유전자가 밀접한 관련 : Familial aggregation
· 다양한 관절 외 증상 동반 : 급성 전방 포도막염, 염증성장질환, 건선 등
2) 척추관절염 진단에 사용하는 임상지표
· 문진 : 의사는 환자의 통증에 대해 묻고 그 통증이 잠을 자고 난 아침이나 같은 자세를 오래하고 있을 때 심해지며, 움직이면 좋아지는지 확인. 그리고 임상 증상에 대한 문진을 통해 강직척추염이 의심된다면 몇 가지 추가적인 검사를 진행
· 혈액 및 염증 검사 : 관절염증이 심한 경우 염증의 정도를 보는 혈액 검사인 적혈구침강속도(ESR)나, C반응단백(CRP)검사 등을 시행해 보면 질병 정도를 간접적으로 파악이 가능
· 영상 촬영 : 골반엑스레이 촬영 중요. 골반을 이루고 있는 뼈 중 엉덩뼈와 엉치뼈 사이는 인대로 연결되어 있는데 이곳을 엉치•엉덩 관절이라고 하며, 강직척추염은 이 관절에서 염증이 발생해 병이 진행됨 / 엑스레이 촬영에서 진단이 애매한 경우에는 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)을 해보는 것이 진단에 도움
· 유전자 검사 : 대다수 강직척추염 환자의 혈액검사에서 HLA-B27라는 유전자가 양성, 그러나 일부 강직척추염 환자는 이 유전자가 양성으로 나타나지 않으며, 이 유전자를 가진 사람들이 모두 강직척추염을 앓는 것은 아니기 때문에 HLA-B27 하나만으로 강직척추염을 진단하기는 어려움. 하지만 HLA-B27은 강직척추염의 발병과 밀접한 연관을 가지기 때문에 조기진단에 중요한 단서로 활용
· 기타: 가족력, 감염, 건선, 크론병 등 동반질환 유무 등을 종합적으로 검토해 진단
3) 척추관절염의 분류
4) 비방사선학적 척추관절염 vs. 강직척추염
2. 척추관절염의 병인
1) 척추관절염의 병인 단계
유전적 요인 → 미생물 노출, 장내세균불균형 → 사이토카인 증가로 인한 염증 활성화 → 임상소견 및 증상 발현 : 유전적 요인이 있는 사람에게 환경적 요인이 작용해 질환을 유발, 흡연은 척추 변형을 악화시키는 인자로 환경적 위험 요인 중 하나
2) 척추관절염의 면역병리학적 단계
3) 강직척추염과 HLA-B27
· HLA-B27 양성인 사람에서 강직 척추염 유병율 : 5-6%
· 강직척추염 환자과 1촌 관계인 사람이 HLA-B27 (+) 인 경우 강직척추염 발병확율 : 10-20%
4) 마이크로바이옴
· 과도한 항생제 사용, 도시화 등의 원인으로 정상적인 마이크로바이옴이 조성되지 않을 경우 비만, 아토피, 척추관절염, 염증성장질환 등 관련한 질환이 유발
· 마이크로바이옴(미생물)이 어떻게 질병을 일으키는가?
· 척추관절염 동물모델의 발병과정에서 유전적 요인과 마이크로바이옴의 상호작용이 필요
· 척추관절염 환자의 분변 Microbiota 연구 및 장 조직 Microbiota 연구에서 특정한 Dysbiosis(장내 세균 불균형)가 드러남
3. 척추관절염의 임상 증상
1) 임상증상
• 척추 및 천장관절 침범:
- 염증성 요통 (1st Symptom in 75%, inflammatory back pain), 엉덩엉치 통증,
- 척추 운동성 제한 및 흉곽팽창 제한
• 고관절의 관절염 : 25-35%
• 흉곽 통증 : 흉쇄관절, 늑연골관절
• 인대 부착부염 : 아킬레스 인대염, 족저근막염 등
• 말초관절염, 턱관절염, 손발가락염증
• 관절 외 증상
2) 강직척추염의 관절 외 증상
4. 염증성장질환과 척추관절염
1) 척추관절염 환자의 50%는 미세한 장 염증이 있음, 만성 염증인 경우 6%가 5년 안에 크론병으로 발병
2) 장 염증은 척추관절염의 예후 인자 : 척추관절염 환자에서 만성 장 염증의 존재는 다음과 관련
· 강직척추염(AS)으로의 진행 위험이 높음
· 천장관절(SIJ)의 더 광범위한 골수부종(BME)
· 크론병(CD)의 발병 위험이 높음
3) 분변 칼 프로텍틴은 염증성장질환의 biomarker
· 칼슘과 아연이 결합된 단백질로, neutrophil(소장벽으로 이동하여 급성 염증의 매개 역할을 수행)에서 많이 release됨.
· Active mucosal disease를 70-100%의 sensitivity로, 45-100%의 specificity로 확인 가능함.
· 정확하고 비침습적인 염증성장질환 마커 - Normal level of fecal calprotectin is highly accurate in the exclusion of IBD
· Cut-off level of >50 μg/g2 is sufficiently accurate to conclusively distinguish between IBS and IBD
4) 늦은 진단은 향후 척추관절염과 염증성장질환에 영향
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기능적
결과
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염증성장질환
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척추관절염의 진단 지연은 아래의 기능들이 초기 진단과 비교해 상당히 악화됨
질병 활성도
기능
척추 이동성(Spinal mobility)
방사선학적인 손상
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일부 연구에 따르면 염증성장질환 진단이 늦어지면 장 협착 빈도가 증가하고 염증성장질환 관련한 수술이 필요
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5) 정확한 진단을 위한 서로의 과별 문진
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류마티스
전문의를 위한 문진
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소화기내과
전문의를 위한 문진
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염증성장질환 가족력
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만성 요통(3개월 이상)
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임상증상
만성설사 Chronic diarrhoea
만성복통 Chronic abdominal pain
직장출혈 Rectal bleeding
체중감소 Weight loss
지속적인 열 Persistent fever
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말초관절 통증/부종
Peripheral joint pain/ swelling
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항문 주변의 누공/농양의 병력
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부착부염 증상이 존재
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빈혈
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손발가락염의 병력
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6) 염증성장질환과 척추관절염 동반 환자의 치료
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IBD를 동반한 SpA환자의 치료
(류마티스내과)
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SpA를 동반한 IBD 환자의 치료
(소화기내과)
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IBD환자에서 NSAID 치료는 피해야함
SpA에서 자세한 GI병력은 IBD증상이 있는 환자를 식별하는데 도움
환자가 특정 관절에 염증이 심하면 NSAID 사용을 피하기 위해 주사제를 사용하는 것이 바람직
생물학적제제 중 항 IL-17 제제는 IBD 악화 가능성 있어 사용을 피해야
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SpA 환자에게 스테로이드 처방 시 골다공증의
위험에주의
IBD 환자의 경우 SpA에 중점을 둔 자세한 기록은 SpA가 동반
할 수있는 사람을 식별하는 데 도움
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7) 염증성장질환은 monoclonal(단일클론항체) Anti-TNF인 아달리무맙, 인플릭시맙이 효과적
· 크론병과 궤양성대장염 모두 적응증을 가진 생물학적제제는 TNF 단일클론항체인 아달리무맙과 인플릭시맙
· 에타너셉트는 경동맥 감소와 함께 막성(Transmembrane) TNF와 상호 작용
· 에타너셉트는 크론병에서 효과적이지 않은 것으로 입증됐으며, IBD 재발과 관련이 있는 것으로 보고
· 골리무맙의 적응증은 궤양성대장염에만 있고 크론병에 대한 적응증이 없음
· IL-17 억제제인 세쿠키누맙은 크론병이나 궤양성대장염에 효과가 없고 오히려 악화시킬 수 있음
5. 급성전방포도막염(AAU)과 척추관절염
1) 강직척추염 환자의 포도막염
- 전방포도막염이 가장 빈번하게 발생
- 전방포도막염 증상 : 충혈, 통증, 눈부심
- 시력감소는 일반적으로 염증의 정도에 비례
2) 강직척추염 환자의 전방포도막염 발생률
· 대조군과 비교 시 AS 환자에서 AAU의 위험이 크게 증가
· 강직척추염 진단 전에 급성전방포도막염과 같은 관절 외 증상(EAM)이 종종 존재
· 환자의 12%가 AAU 진단을 받으며, 20년 후 약 25%로 두 배 발생
3) 포도막염과 강직척추염
· 재발하는 포도막염 환자에서 강직척추염 발병 비율이 17.7배 증가
· 스페인 연구 – 전체 798명 전방 포도막염 환자의 50.2%가 축성 척추관절염을 동반
4) 전방포도막염을 통해 척추관절염 진단율을 높일 수 있음
5) 포도막염 환자의 전원에 참고 : DUET 알고리즘
6) 강직척추염 환자의 포도막염 치료
· 아달리무맙과 인플릭시맙은 포도막염의 발생을 줄인 반면, 에타너셉트의 경우 포도막염 발생이 증가함
7) 강직척추염 환자의 관절 외 증상 치료
6. 다학제적 접근의 중요성
1) 강직척추염 진단 실태 조사(대한류마티스학회, 2019.11)
· 진단 지연 기간 평균 39.78개월
· 단순 근골격계 질환으로 오인, 다른 진료과 전전, 강직척추염 진단하는 류마티스내과를 가장 먼저 찾는 환자 18.2%에 불과 : 통증발생 후 가장 먼저 찾은 과 정형외과 61.5% >류마티스내과 18.2% >신경외과 7.2% >통증의학과 4.5% >재활의학과 3.1%
2) 다양한 임상증상
3) 류마티스 전문의에게 의뢰와 협진이 중요
· 여러 파트의 협력을 통해 척추관절염의 조기 진단 및 최적의 치료가 가능
