보건의료인, 환자와 환자보호자 모두의 경각심 높여야
보건복지부로부터 환자안전 보고학습시스템 운영업무를 위탁 받은 의료기관평가인증원(원장 한원곤, 이하 인증원)이 환자안전사고의 예방을 위하여 환자안전 주의경보(이하 주의경보)를 발령했다.
인증원은 환자안전 보고학습시스템을 운영 중으로, 환자안전사고에 대한 접수 및 분석을 통해 주의경보 발령사유에 해당하는 경우 재발방지대책을 마련하여 보건의료기관에 환류한다.
환자의 자살·자해, 낙상에 이어 올해 세 번째로 발령된 주의경보의 주요내용으로는 지난 2017년 9월 발생한 ‘수액세트 이물질(벌레) 유입’ 사고가 사회적으로 이슈화됨에 따라 진료재료 오염·불량 관련 사고를 집중적으로 보고 받았음을 밝히고, 접수된 관련 사고의 보고현황 및 관련내용, 재발방지를 위한 권고사항 등이 포함되어 있다.
보고 된 환자안전사고들을 분석한 결과, 수액세트 및 주사기, 검체용기 등 다양한 진료재료에서 이물질, 불량이 발견되었고, 이 중 일부는 환자에게 직접 사용되기도 하였으며, 사고 발견 후 환자에게 혈액검사를 시행하여 이상징후를 살피거나, 공급업체에 알리는 등의 조치가 있었던 것으로 파악되었다.
보건의료기관은 반드시 식품의약품안전처의 허가를 받거나 신고된 제품을 사용해야 하며, 제품 입고부터 사용에 걸친 담당부서별 역할, 환자가 불량을 발견한 경우 처리절차 등 진료재료의 체계적인 관리체계가 필요하다.
인증원은 향후 환자안전 유관기관협의체를 통해 국가 차원의 개선활동을 추진할 예정이며, 주의경보를 통해 환자안전사고 보고가 활성화될 것을 기대하고 동일한 사고의 재발 방지를 위하여 의료기관 뿐 아니라 환자와 보호자가 함께 노력해주길 바란다고 전했다.
주의경보는 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr) 내 ‘학습하기’ 메뉴에서 확인 가능하며, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 기관의 자체점검사항을 자율적으로 등록할 수 있다.
