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학술

사전돌봄계획 의사결정지원도구로 임종의료 선호도 향상

'Journal of Pain and Symptom Management’ 12월호에 게재

 -윤영호 교수팀, 204명 대상으로 새로 개발한 의사결정지원도구 임상시험
 -적극적 치료·연명의료 선호도 감소, 호스피스 선호도는 향상
 -사전연명의료의향서 확산에 도움 될 것으로 기대



서울대병원을 비롯한 9개 대학병원과 1개 종합병원에서 진행된 임상시험 결과, 새로 개발된 사전돌봄계획 의사결정지원도구가 임종의료 선호도를 향상시키는 것으로 11월 27일 밝혀졌다.

해당 도구를 학습한 참가자는 임종과정에서 무의미하다고 여겨지는 적극적 치료와 연명의료의 선호가 감소했고 임종의 질을 높일 수 있는 호스피스에 대한 선호는 증가했다.

사전돌봄계획이란 환자가 의사를 밝힐 수 없을 상황을 대비해 미리 본인의 선호를 확인하는 총체적 과정이다. 국내에서는 연명의료결정법이 18년 2월에 시행됐다. 사전연명의료의향서, 연명의료계획서 등 사전돌봄계획이 본격적으로 도입됨에 따라 임종과정에 있는 환자는 연명의료에 대해 스스로 중단 여부를 결정할 수 있게 됐다.


-연명의료 
  임종과정에 있는 환자에게 제공하는 심폐소생술, 혈액투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용의 의학적 시술로, 치료효과는 없이 임종과정의 기간만 연장하는 것.
cf) 임종과정 : 전문의의 진단에 따라 1)의학적으로 회생가능성이 없고 2)치료를 받더라도 회복되지 않으며 3) 급속도로 증상이 악화돼 사망에 임박한 상태라는 의학적 판단을 받은 환자

-연명의료계획서(POLST, Physician Orders for Life Sustaining Treatment) 
  말기나 임종과정에 있는 환자가 담당의사와 상의 하에 연명의료 유보, 중단에 대한 의사를 남겨놓는 것이다.

-사전연명의료의향서(AD, Advance Directives) 
  연명의료, 호스피스 등에 대한 의사를 직접 문서로 밝히는 것으로, 연명의료계획서와 가장 큰 차이는 성인이라면 누구나 건강상태와 상관없이 작성할 수 있다는 점이다. 향후 환자가 임종과정에 있을 경우 의료진은 사전연명의료의향서를 근거로 연명의료를 유보 또는 중단할 수 있다. 
  사전연명의료의향서를 작성한 사람이 임종과정 때 새로운 연명의료계획서를 작성하면 이전에 작성한 사전연명의료의향서는 효력을 상실한다.



기존에는 사전연명의료의향서, 연명의료계획서가 없다면 가족의 의사를 근거로 연명의료여부를 결정했다. 환자 본인의 의사와 배치될 수 있다는 문제가 있어, 사전돌봄계획을 널리 알려야한다는 목소리가 꾸준히 제기됐다.

이에 서울대병원 윤영호 교수팀은 사전돌봄계획의 이해를 돕는 의사결정지원도구를 개발했다. 이 도구는 비디오와 소책자로 구성돼 누구나 쉽게 이해할 수 있다. 임종과정에서 환자가 선택할 수 있는 적극적 치료, 연명의료, 호스피스 등 다양한 치료법과  연명의료결정법을 상세히 설명한다. 영상과 책자의 내용은 각종 문헌과 여러 종양내과전문의의 감수를 받았다. 





연구팀은 참가자를 두 그룹으로 나눠, 실험군 104명에게는 연구팀이 개발한 비디오와 소책자를 제공했다. 효과를 비교하기 위해 대조군 100명에게는 국립암센터에서 제작한 암성통증조절 관련 비디오와 소책자를 제공했다. 
  
2017년 8월부터 7개월간의 임상시험결과, 실험군과 대조군은 확연한 차이가 있었다. 1년 이내에 사망이 예상된다는 가정에서 실험군은 적극적 치료에 대한 선호도가 16% 감소한 반면, 대조군은 1%만 감소해 15%의 차이를 보였다. 연명의료 선호도는 실험군이 11%, 대조군은 1%만 감소했다. 반면 호스피스 선호도는 실험군에서 18% 증가했고 대조군은 3% 증가하면서 연구팀이 개발한 도구의 영향력을 확인할 수 있었다. 또한 이 도구는 불안이나 우울 등 부작용도 없었으며 참가자의 사전돌봄계획서 작성의향 및 심폐소생술 지식도 향상됐다. 
  
연명의료결정법이 시행됐지만 연명의료계획서, 사전연명의료의향서 작성은 여전히 저조했다. 이때 병원이나 사회에서 효과가 검증된 의사결정지원도구를 활용한다면 사전돌봄계획 확산에 도움이 될 것으로 기대된다.



윤 교수는 “건강보험공단이 직접 사전연명의료의향서 등록에 나서게 될 경우 자칫 의료비 절감 목적은 아니냐는 오해를 살 수 있다”며 “의료기관에서 웰다잉 상담, 사전연명의료의향서 작성이 원활히 이뤄질 수 있도록 사전돌봄계획제공을 급여화하는 등 대안이 필요하다” 고 밝혔다.

이번 연구결과는 완화의료전문 국제학술지인 ‘통증과 증상치료(Journal of Pain and Symptom Management)’ 12월호에 게재됐다.


  참고) 서울대병원이 개발한 사전돌봄계획 의사결정지원도구 자가 관리를 위한 전략인 스마트건강경영전략(Smart Management Strategy for Health, SMASH)과 국제환자결정지원표준(International Patient Decision Aid Standards, IPDAS)을 사용했다. 스마트건강경영전략은 평가와 계획 수립, 의사결정, 준비, 실행, 유지, 피드백 등의 위기극복에 대한 건강경영을 위해 개발됐다.



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