폐암검진을 위한 저선량 흉부 CT의 편익과 위해

 1. 저선량 흉부 CT의 편익

요약: 잘 설계된 하나의 일차연구결과에 근거하였을 떄, 저선량 CT군의 폐암특이사망률 상대위험도는 0.80이고 사망1례를 예방하기 위한 필요선별검사수(unmber needed to screen, NNS)는 320명이었으며 전체사망률 상대위험도는 0.93이고 NNS는 219명이었다.

1) 대상연구 특성

검토 대상 6개의 지침이 인용하고 사망률을 보고한 1차 연구는 총 4개 (NLST, DANTE, DLCST, MILD)였다. 모두 일정 기간 이상의 흡연력을 가진 대상자에게 시행하였다.DLCST 연구나 MILD 연구는 NLST 연구나 DNATE 연구에 비해 참여자의 평균 나이나 흡연력이 낮은 편이었다. 저선량 CT의 시행횟수는 NLST 연구가 가장 적었으나 추적관찰 중위수는 DNATE 연구가 가장 짧았다. 또한 DANTE 연구는 다른 연구와는 달리 모든 참여자가 남자로 구성되어 있었다. 바이어스 위험에 대한 평가 결과 모든 대상 연구는 배정순서은폐에 대한 기술이 불확실하였다. NLST 연구를 제외한 나머지 연구는 모두 충분한 추적관찰기간을 만족하지 못하였으며 DANTE 연구와 MILD 연구는 비교군간 추적관찰기간의 차이가 존재하였다. 특히 MILD 연구는 무작위순위생성에 대한 기술이 불확실하였다.

2)대상연구 결과

각 연구의 결과는 다음과 같다.

3)메타분석 결과

무작위 순위 생성에 대한 기술이 불확실한 MILD연구를 제외한 나머지 3개의 무작위 대조 비교임상 시험만을 대상으로 메타분석을 시행하였다. NLST연구와 타 연구간의 연구 규모 ,바이어스 위험(무작위 배정, 불충분한 결과자료)에 이질성이 존재하여 양적인 합성은 수행하지 않고 각각의 연구결과를 독립적으로 제시하였다. 폐암특이사망률에 대한 저선량 CT군의 상대위험도 평가상 NLST 연구결과는 0.80(95% CI 0.70-0.92)로 유의하였다. NNS는 320(95% CI 190-840)이었다. 전체사망률에 대한 저선량 CT군의 상대위험도 평가상 NLST 연구결과는 0.93(95% CI 0.88-0.99)로 유의하였다. NNS는 219였다(95% CI 112-5000)였다. 이상의 결과에 대해 NLST 연구를 제외한 나머지 세 연구에서는 유의한 차이를 보고하지 않았다.

2. 저선량 흉부 CT의 위해

요약:

1)저선량 흉부 CT의 위양성율은 연구에 따라 59-96%로 높았다.

2)NLST에서 침습적인 진단과정에서 주요합병증은 84건(7.8%)이 발생하였으며, 이 중 11명은 최종진단상 폐암이 아니었다.

3)과진단 가능성이 의심되나 정확한 과진단의 규모는 아직 추정 불가능하다.

4)각 연구에 근거시, 1회 저선량 흉부 CT의 방사선 피폭이 0.6-1.5mSV로 추정되며, 4년 간의 누적방사선 피폭량을 6-7mSV로 추정된다.

1)위양성

높은 일차 검사 양성률에 비해 추가 진단상 대부분 진양성이 아니었다. 따라서 위양성률은 59-90%로 높게 보고되었다. 저선량 CT선별검사에서 결절 발견을 양성의 기준으로 정의한 연구들에서 저선량 CT선별검사 위양성률은 61.4-96%였다. 4-5mm이상의 결절을 양성으로 판닪나 연구들에서 위양성률은 59.4-96.4%였다. 결절의 부피가 500mm3이상인 경우 혹은 용적 증가여부를 양성으로 판단한 연구에서 선별검사 위양성률은 79%였다. NLST에서 저선량 CT 선별검사 군에서 위양성은 96.4%가 흉부사진 선별검사 군에서 94.5%가 위양성으로 두 군 모두 위양성률이 높았다.

2)주요합병증

선별검사 양성자를 대상으로 진행한 침습적 진단으로 경피적 생검, 기관지경, 수술 등을 고려할 수 있다. 이와 같은 검사 중에 출혈, 기흉, 폐렴, 사망과 같은 주요 합병증이 발생할 수 있다. NLST결과상 저선량 흉부 CT선별검사 양성자 중 폐암으로 최종 진단된 사람은 618명(57.5%)이었고, 이중 침습적 진단과정에서 73건(11.8%)의 주요 합병증이 발생하였다. 저선량 CT 선별검사 양성자 중 폐암이 아님이 최종 딘단된 사람은 457명(42.5%)이었고, 이중 침습적 진단과정에서 11건(2.4%)의 주요 합병증이 발생하였다. 이는 대조군의 주요 합병증 발생률 8.7% 및 0.9%에 비해 높은 수치였다.

3)과진단

과진단에 관한 직접적인 보고는 없었으나 4개의 무작위임상시험과 2개의 코호트 연구에서 과진단의 가능성에 대해 언급하고 있다. NLST의 결과 새롭게 발견한 폐암 건수는 저선량 흉부 CT 선별군에서 1060건(4.0%), 대조군에서 941건(3.5%)으로 저선량 흉부 CT 선별군에서 119건의 폐암이 더 발견되었다. 폐암이 더 발견되었다는 것은 질병 발견을 조기에 미리 진단하는 선별검사의 효과일 수 있으나 잠재적 과진단의 소견일 수 도 있다. 나머지 3개의 무작위 임상 시험연구는 대조군에 비해서 저선량 CT군에서 발견된 암은 초기 단계의 암이 많았으나, 후기단계의 암은 줄지 않아서 잠재적인 과진단의 가능성을 암시하고 있다.

4)방사선노출위해

저선량 흉부 CT의 유효방사선량은 검사 건당 약 0.6-1.5mSv정도이나, CT장비와 촬영 방법에 따라 다를 수 있다. 한 연구에서 4회 반복적으로 실시한 LDCT 선별검사로 인한 누적 방사선 피폭량을 6-7mSv로 보고하였다. NLST연구에서는 3년의 기간 동안 검진과 진단을 위한 검사까지 고려하면 대략 일링ㄴ당 방사선량은 8mSv정도로 추산된다. 발견된 병변을 진다하기 우해 노출되는 방사선량은 흉부 CT는 약 ~8mSv, PET-CT는 약 ~14mSv이며 지구상의 연평균 피폭량은 약 2.4mSv정도이다. 현재까지 저선량 흉부 CT 선별검사로 인한 폐암 발생 위험 정도는 정확히 알려져 있지 않으며 방사선 위해는 원폭 생존자 및 방사선 종사자 노추에 대한 연구에 근거하여 추론하고 있다. NLST에서 저선량 흉부 CT선별검사를 받은 사람 2500명 중 1명이 방사선 피폭으로 인한 암사망 위험이 있는 것으로 추정되었다. 브레너의 보고에 의하면 흡연자와 과거 흡연자인 50~75세 미국 인구의 약 50%가 매년 검진을 받는다면 방사선과 연관된 폐암 발생은 약 18% 증가할 것으로 예측하였다.