「건강보험 보장성 강화대책 후속조치 」
하복부·비뇨기 초음파 건강보험 적용 확대 및
의료기관 손실보상 방안 실시 등
2019년 2월부터 하복부·비뇨기 초음파 검사에 건강보험이 확대 적용되어 환자 부담이 낮아지며, 손실이 예상되는 의료기관에 대해서는 중증·필수의료 항목에 대한 적정 수가보상도 실시한다.
신장세포암 치료를 위한 표적항암제인 ‘카보메틱스’와 응급수술 등 긴급처치로 인한 출혈 발생 시 복용 중인 항응고제(프라닥사캡슐) 효과상쇄를 위한 ‘프락스바인드주사’에 대해 건강보험 급여가 2월부터 적용되고, 이전에 화학요법 치료에 실패한 전이성 거세저항성 전립성암 치료제인 ‘엑스탄디’에 대한 위험분담 재계약 협상에 따라 건강보험 급여적용이 ’23년 1월까지 연장된다.
요양급여 여부 등을 결정 및 조정 신청한 총 165품목의 치료재료에 대한 급여·비급여 대상여부 및 상한금액 등을 심의·의결해 2월 13일(수)부터 시행한다.
보건복지부(장관 박능후)는 1월 30일(수) 2019년 제1차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 권덕철 차관)를 열어, △하복부․비뇨기 초음파 보험적용 이후 손실보상방안 △약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정안 △치료재료 급여․비급여목록 및 급여상한금액표 개정안 등을 보고 받았다고 밝혔다.
각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
<하복부·비뇨기 초음파 보험 적용 이후 손실보상 방안>
건강보험 보장성 강화대책(’17.8월)에 따라 ’18.4월 간, 담낭 등 상복부 초음파에 이어 ’19.2월부터는 콩팥(신장), 방광, 항문 등 하복부·비뇨기 초음파에도 건강보험을 확대 적용한다.
콩팥(신장), 부신, 방광, 소장, 대장, 항문 등의 이상 소견을 확인하는 하복부·비뇨기 초음파 검사는 그간 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치) 등에 한해 제한적으로 건강보험이 적용되었으나, 2019년 2월부터 4대 중증질환 환자뿐만 아니라 모든 질환* 및 의심환자에 건강보험이 적용되고, 환자 의료비 부담도 보험 적용 이전 평균 5〜15만 원에서 보험 적용 후에는 외래 기준으로 절반 이하인 2〜5만 원 수준, 입원 기준 2만 원 이내로 경감된다.
* 신장결석, 신낭종, 충수돌기염(맹장염), 치루, 탈장, 장중첩 등
[보험 적용 이후 환자 부담 변화(하복부 초음파-항문)]
구분 | 의원 | 병원 | 종합병원 | 상급종합 |
보험적용 이전* | 최소~최대 | 4∼8만 원 | 5∼11만 원 | 7∼14만 원 | 9∼19만 원 |
평균 | 5만6900원 | 7만7200원 | 9만6500원 | 13만9100원 |
보험적용 이후** | 외래(30〜60%) | 2만6300원 | 3만2900원 | 4만2800원 | 5만3400원 |
입원(20%) | 1만7500원 | 1만6400원 | 1만7100원 | 1만7800원 |
* 2018년 비급여 진료비용 자료, ** 2019년 환자부담금
[보험 적용 이후 환자 부담 변화(비뇨기 초음파-신장·부신·방광)]
구분 | 의원 | 병원 | 종합병원 | 상급종합 |
보험적용 이전* | 최소~최대 | 4∼8만 원 | 6∼11만 원 | 7∼17만 원 | 8∼21만 원 |
평균 | 5만6300원 | 7만9200원 | 10만5800원 | 15만5000원 |
보험적용 이후** | 외래(30〜60%) | 2만3600원 | 2만9500원 | 3만8400원 | 4만8000원 |
입원(20%) | 1만5700원 | 1만4700원 | 1만5300원 | 1만6000원 |
* 2018년 비급여 진료비용 자료, ** 2019년 환자부담금
구체적으로 하복부·비뇨기 초음파 검사는 의사의 판단 하에 하복부나 비뇨기에 신장결석, 맹장염, 치루 등 질환이 있거나 질환을 의심하는 증상이 발생하여 의학적으로 검사가 필요한 경우 보험이 적용되고, 이후 새로운 증상이 나타나거나, 증상 변화가 없더라도 경과관찰이 필요한 고위험군 환자*의 경우 추가적 검사도 보험이 적용된다.
* 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 복합 신낭종·신장결석 등의 환자에게 시행한 경우 연 1회 인정, 직장·항문 수술 후 항문 괄약근 손상 확인 등이 필요한 고위험군 환자 등에게 시행한 경우 1회 인정 등
향후 관련 근거문헌 등에 따라 추가적 검사가 필요한 고위험 환자군은 의료계와 협의하여 지속 확대해 나가기로 하였으며, 다만, 초음파 검사 이후 특별한 증상 변화가 없는데 추가적인 반복 검사를 하는 경우는 본인부담률을 높게 적용(80%)한다.
* 하복부·비뇨기초음파 평균 검사 횟수는 1.24회(건강보험 청구 자료 결과)로 증상 변화가 없는 경우의 추가적인 반복 검사는 드물 것으로 예상
초음파 검사 보험 적용 이후 비급여 가격 대비 보험가격이 낮아 손실을 보고 있는 의료기관에 대한 손실보상 방안도 실시한다.
하복부·비뇨기 분야 중증·필수의료 130개 항목에 대한 수가를 5%∼15% 인상하고, 8세 미만 소아 대상의 복부 통합(상·하복부, 비뇨기) 초음파 검사를 신설하여 3월 1일부터 시행한다.
보건복지부 손영래 예비급여과장은, “하복부·비뇨기 초음파 급여화 이후 6개월~2년간 초음파 검사의 적정성을 의학계와 공동 관리·점검(모니터링)하고 필요시 보완대책을 마련해나갈 예정이며, 이와 함께, ’19년 2월 하복부·비뇨기 초음파에 이어 하반기에는 전립선, 자궁, 난소 초음파 나아가 2021년까지 단계적으로 모든 초음파 검사에 대해 보험 적용을 확대할 계획”이라고 밝혔다.
< 신약 등재 및 위험분담 약제 심의 >
국민건강보험공단과 약가 협상이 이뤄진 신장세포암 표적항암제인 ‘카보메틱스(입센코리아(주))’와 항응고 효과를 중화시키는 ‘프락스바인드주사(한국베링거인겔하임(주))’의 요양급여대상 여부 및 상한금액이 의결되었다.
[약제 정보 및 환자부담 완화 사례]
○ 카보메틱스주(성분명 : cabozantinib)
- “이전에 VEGF(Vascular endothelial growth factor) 표적요법의 치료 받은 적이 있는 진행성 신장세포암의 치료”에 허가받은 표적항암제로 고시될 상한금액은 17만450원(20, 40, 60mg)
* 비급여시 월 투약비용 환자 부담 약 530만 원(제약사 신청가로 산출)→ 건강보험 적용시 월 투약비용 환자 부담은 약 25만 원 수준으로 경감
○ 프락스바인드주사(성분명 : idarucizumab)
- 항응고제(프라닥사캡슐) 투여환자에게 응급수술 또는 긴급처치 등에 따른 출혈발생시 항응고 효과를 상쇄하여 응급수술을 가능하게 하는 치료제
이와 함께, 위험분담계약을 통해 건강보험 급여가 적용되었던 ‘엑스탄디연질캡슐*(한국아스텔라제약(주))’(전립선암 치료)의 위험분담계약 재계약 여부에 대해서도 심의ㆍ의결하였다.
* 위험분담계약 중 환급형(약제 청구금액의 일정비율을 제약사가 건보공단에 환급)으로 ’14.11월부터 건강보험 급여 적용
[약제 정보]
○ 엑스탄디연질캡슐(성분명 : enzalutamide) : 이전에 도세탁셀로 치료받았던 전이성 거세저항성 전립선암 환자의 치료
○ 위험분담계약은 4년(최대 5년)간 건강보험 적용을 원칙으로 하며, 계약 종료 1년 전부터 재계약을 위한 평가(위험분담대상 여부) 및 국민건강보험공단과의 협상 등을 실시하게 된다.
○ 엑스탄디연질캡슐은 관련 규정 등에 따라 위험분담계약 재협상 대상*에 해당하는 것으로 평가, 국민건강보험공단과 재계약 협상 등을 실시하였다.
* 대체 가능하거나 치료적 위치가 동등한 제품ㆍ치료법 없으며, 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용하는 항암제ㆍ희귀질환 치료제
보건복지부는 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정(1.31)하여 2월 1일(금)부터 ‘카보메틱스’와 ‘프락스바인드주사’의 건강보험 적용을 가능하게 하고, ‘엑스탄디연질캡술’의 건강보험 적용은 ’23. 1월까지 연장될 예정이라고 밝혔다.
<치료재료 등재 및 상한금액 등 결정>
요양급여여부 등을 결정* 및 조정 신청한 총 165품목의 치료재료에 대한 급여·비급여 대상여부 및 상한금액 등을 심의·의결 하였다.
* 식약처에서 허가·인증을 받거나 품목 신고를 한 치료재료는 요양급여대상 여부를 결정 신청하여아 함(국민건강보험법 제41조의3 등)
(단위 : 품목)
총계 | 결정 | 조정 | 직권조정 |
급여 | 비급여 | 행위료포함 | 상한금액 조정 등 | 급여 |
165 | 120 | 37 | 1 | 6 | 1 |
특히, 이번 건정심에서는 기술을 혁신한 치료재료에 대한 보상강화를 위해 치료재료전문평가위원회 심의 등을 거쳐 가치평가를 신청한 5개 품목*의 상한금액을 가산(25~40%)하였다.
* 메디허니(MEDIHONEY, 3품목), 숍션프리(SORPTION-FREE), 옥토퍼스 RF 전극(OCTOPUS RF ELECTRODE)
이번 결정 사항은 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표」 고시를 개정하여 2.13.(수)부터 시행될 예정이다.
[하복부·비뇨기 초음파 검사의 건강보험 적용 확대에따른 환자 의료비 부담 경감 사례 ]
연번 | 내용 |
1 | 급성 신우신염을 의심하여 A 상급종합병원에 입원한 김씨가 비뇨기-신장·부신·방광 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 15만 원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 1만6000원 부담(13만4000원 경감) |
2 | 고열, 복부통증, 배뇨곤란으로 B 상급종합병원에 입원한 오씨가 요로폐색으로 인한 수신증 진단을 위하여 비뇨기-신장·부신 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 15만 원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 1만4460원 부담(13만5540원 경감) |
3 | 육안적 혈뇨, 배뇨 불편감으로 C 상급종합병원에 방문한 박씨가 외래진료로 방광염을 의심하여 비뇨기-방광 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 12만 원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 3만9100원 부담(8만900원 경감) |
4 | 우하복부 급성 복통 및 반동 압통 증상으로 D 상급종합병원 응급실에 방문한 5세 여아에게 급성 충수염을 의심하여 하복부-충수 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 17만 원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 4만9560원 부담(12만440원 경감) |
5 | 구토와 식욕부진, 복통 증상으로 E 종합병원에 방문한 8세 남아가 외래진료로 장중첩증을 의심하여 하복부-소장․대장 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 11만 원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 4만3600원 부담(6만6400원 경감) |
6 | 항문 및 그 주변부의 불편감, 통증 및 배농소견이 있어 F 병원을 방문한 김씨가 외래진료로 치루를 의심하여 하복부-항문 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 8만 원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 3만2900원 부담(4만7100원 경감) |
