1. 포도막염 개요(Overview of Uveitis)
1. 포도막염이란?
‘The Uvea’란 포도막을 일컬으며, 포도막은 망막과 공막의 중간층에 해당하는 막으로서 생긴 모양이 마치 포도 껍질처럼 생겼다하여 포도막이라 불리며 'Uvea’란 라틴어로 포도를 의미한다.
포도막은 안구의 중간막으로 수정체 앞면에 존재하는 동공 주위의 조직인 홍채, 수정체를 잡아주는 모양체(섬모체), 눈 바깥의 광선을 차단하는 맥락막으로 구성돼 있으며, 혈관이 풍부한 것이 특징으로 염증억제력이 다른 기관보다 뛰어난 면역특권을 갖고 있다.
그러나 균형이 깨지면 자가면역 질환이 발생할 수 있으며 포도막염(Uveitis)이란 포도막(홍채, 모양체, 맥락막)에 내인성, 또는 외인성으로 인한 염증이 발생하는 것으로, 안구 내부에 발생한 염증을 포괄적으로 지칭한다.
포도막은 망막, 시신경, 유리체, 공막 등 주변 조직과 밀접하게 연관되어 있어 포도막의 염증은 주변 조직에 염증을 유발하기도 한다.
2. 발생 위치에 따른 포도막염 분류
전포도막염(Anterior uveitis) : 홍채염, 홍채섬모체염, 전방염 / 충혈, 통증, 눈부심, 눈물흘림 등의 증상이 나타나며, 시력 저하는 경미하다.
중간포도막염(Intermediate uveitis) : 후삼모체염, 섬모체평면부염, 유리체염 / 대부분 비감염성이며, 젊은 나이대에 발병하는 특징이 있다. 경미한 시력 장애 및 부유 물질, 유리체 혼탁, 주변부망막의 혈관염 등의 증상이 나타난다.
후포도막염(Posterior uveitis) : 망막염, 맥락막염, 신경망막염 / 시력 저하 및 날파리증(주 증상), 유리체 혼탁, 안저에 황백색의 염증세포 침윤,염증에 의한 삼출액/괴사조직/반응성 증식조직 등 증상이 나타나며, 황반부종이 발행하기 쉽다.
전체포도막염(Panuveitis) : 포도막 전역에 걸쳐 염증이 있는 경우로 가장 심한 형태의 포도막염. 전방, 유리체, 망막 및 맥락막 / 병의 초기에는 염증이 후부 또는 전부에 국한되어 있다가 전체포도막염으로 발전할 수 있다.
3. 발병 원인에 따른 포도막염 분류
감염성(Infectious) : 바이러스, 세균, 곰팡이, 기생충, 원충(protozoa) 등이 있으며, 치료는 항바이러스제(antiviral), 항생제(antibiotics) 등을 사용한다.
비감염성(non-infectious) : 물리적 손상인 외인성과면역학적 기전의 내인성이 있으며, 면역 질환 중 포도막염과 가장 관련 있는 질환은 베체트병과 VKH(Vogt-Koyanagi-Harada disease : 보그트-고야나기-하라다병)이 있으며. 치료는 면역조절제(immune modulation)를 사용한다.
2. 포도막염으로 인한 사회경제적 부담(SOCIOECONOMIC BURDEN of UVEITIS)
1. 포도막염의 역학
포도막염의 역학을 이해하는 문제
해당 질병의 이질성
분석 과정에서의 변동 또는 테스트를 위한 측정에 가용성
균일한 분류 체계 부재 또는 다양한 포도막염의 정의
환자군이 부적합 또는 선택에 편향(bias)이 있을 수 있다
어떤 연구는 종종 포도막염의 전염형과 비전염형을 결합하는 경우도 있으며, 표본이 너무 작은 경우도 있다
포도막염의 추정치는 국가, 인종, 나이, 질병의 원인 및 다양한 연구에 의해 다양하게 나타날 수 있다.
2. 미국의 포도막염 관련 역학조사 결과는?
어떤 조사에서는 남자보다 여자에서 더 많이 발병
유아기부터 현재까지 모든 연령대에 영향
포도막염의 유병률은 인구 10만명당 38~115명으로 추정, 감염된 사람의 70%–90%는 20~65세(근로 연령대)의 사회생활이 활발한 연령대고, 아동기의 발병률은 낮아 질병의 경제적 부담이 클 것으로 추정
포도막염은 젊은 연령대에 발병하는 특성 때문에, 시력 손실, 안구 합병증 등으로 인한 장애 기간이 길어지면서, 사회경제적인 활동에 지장을 받을 수 있다. 일반적인 노인 관련 질병보다 사회가 부담해야 하는 경제적 비용이 증가한다
3. 한국에서의 포도막염 관련 역학조사 결과는?
발생률 : 연간 10,000명 당 10.6명으로 추정되며,이 중 전방 포도막염이 9명,전방 포도막염 이외의 포도막염이 1.5명이다
유병률 : 인구 10,000명 당 17.3명으로 추정되며,이 중 전방 포도막염이 15명,전방 포도막염 이외의 포도막염이 2.3명이다
4. 포도막염의 사회경제적 영향
근로를 하지 못함
환자의 70%~90%가 20~60세(근로 연령대)
여러 종류의 안구 합병증으로 인한 시력 상실의 위험
미국에서의 연구 결과를 살펴보면,시력 상실 원인 중 10~15%를 포도막염이 차지
5. 포도막염의 자연 경과(Natural course of uveitis)
포도막염은 이질성(heterogeneity)이 높기 때문에 발병의 유형,질환의 경과 및 예후 등이 매우 다양하게 나타난다. 포도막염의 공격 빈도와 중증도는 생물학과 개인의 상태에 따라서도 다르다.
전방포도막염(Anterior uveitis)이 가장 흔하지만, 중간 포도막염, 후방 포도막염 등도 역시 시력 상실을 유발할 가능성이 있다.
만성포도막염은 일반적으로 안구의 더 많은 구조적인 손상과 관련이 있으며, 급성 포도막염보다 더 큰 시력 손실을 유발할 수 있다.
낮은 수준의 염증도 안구의 심각한 구조적 손상을 가져올 수 있다.
포도막염의 시력 상실은 일반적으로 장기간의 지속적인 염증과, 낭포황반부종(CME, cystoid macular edema), 백내장(cataracts), 속발성 녹내장(secondary glaucoma)과 같은 안구 합병증의 결과로 나타난다.
후방포도막염과 전체포도막염(Posterior and Panuveitis)은 전방포도막염(Anterior uveitis)에 비해 시력 손실 및 실명 위험이 더 높을 수 있다.
6. 포도막염 환자의 건강 위험 &경제적 부담
포도막염으로 인한 시력 상실은 보통 장기간의 지속적인 염증과 백내장, 황반부종, 녹내장과 같은 안구 합병증의 결과로 나타난다.
안구 합병증 발병의 위험성은 포도막염 환자가 비포도막염 환자 대비 5배 가량 높다 : 포도막염으로 인해 실명 위험은 비포도막염 환자 대비 12배 증가(3.7%)하고, 시력 손실은 23.4%로 나타났다. 대부분 합병증들이 심각하게 발전할 수 있고, 수술을 필요로 하거나, 즉각적인 응급 치료를 필요로 할 수도 있다'
특히, 녹내장, 백내장, 황반변성, 또는 망막 박리 등과 같은 안구 합병증은 환자에게 심각한 건강상의 악영향을 미칠뿐만아니라 경제적 부담 역시 가중시킨다 : 포도막염 환자는 비포도막염 환자 대비 의료비(직접 비용만)를 3.5배 더 지출하는 것으로 나타났다
(치료하기 어렵고 재발이 잦은) 비감염성 포도막염 환자의 의료비(직접 비용만) 지출은 크론병, 궤양성 대장염, 류마티스 관절염 등의 다른 자가면역질환 대비해서도 더 높은 것으로 나타났다
3. 포도막염의 최신치료 지견(CURRENT MANAGEMENT of UVEITIS)
비감염성 포도막염 치료에 사용되는 약제들은 코르티코스테로이드, 면역억제제, 생물학적제제 등이 있다.
1. 면역억제제사용 지침(Guidelines for use of immunosuppressive Drugs, 2000, AUS)
단계적 접근 방법(Step-ladder Approach)은 포도막염을 치료하기 위한 다양한 선택사항을 제공하며, 현재 재발 또는 만성 포도막염에 대한 최신화된 치료 전략이다. 하지만 이러한 단계적 접근이 절대적인 것은 아니고 최근에는 환자 개인의 상태에 따른 개별적인 맞춤형 치료가 필요하다는 인식이 높아지고 있다.
1단계 고용량 코르티코스테로이드 : 스테로이드는 경구제, 주사제 등으로 다양하게 사용이 가능. 50년대부터 비감염성포도막염 치료에 있어 가장 중추적인 역할을 해 왔지만, 다양한 부작용이 발생(부종, 심장질환, 면역력 감소 등, 개인별로 차이)하므로 장기적인 치료 전략은 아니며, 염증이 가라 앉으면 임상 반응에 따른 용량 감소가 필요, 만성 경구용스테로이드(특히 3개월 이상 하루에 10mg 이상)를 투여하는 환자는, 면역억제제 치료가 필요하며, 단계적으로 접근해야 한다.
2단계 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs) : 국소적 비스테로이드성 항염증제(수술 후 생기는 염증과 황반부종, 포도막염후의 황반부종은 진행이 중단된 상태)와 전신적 비스테로이드성 항염증제(재발성, 급성, 만성의 홍체 모양체염(iridocyclitis)의 방지) 사용이 가능
3단계 면역억제제 : 항염증제 및 스테로이드 사용을 줄이기 위해 사용(corticosteroid-sparing)
4단계 생물학적제제 : 인체의 면역반응 안에서 특정한 사이토카인(cytokines)의 생성, 증식을 억제하거나 차단하는 기전. 최근 가장 활발하게 사용되는 약제
5단계 세포독소용제(Cytotoxic agents) : 알킬화제(Alkylating agents), 뉴클레오타이드염기의 알킬화와 DNA 복제에 영향, 항암제의 일종으로 치료임과 동시에 부작용 유발, 의료진이 부작용 유의해서 사용하는 것이 필요
2. 안구 염증환자에게 생물학적제제(TNF-알파 억제제) 사용에 대한 권고 사항
미국포도막염 학회위원회는 많은 연구를 통해 생물학적제제가(특히 infliximab(제품명 : 레미케이드, adalimumab(제품명 : 휴미라)) 안구의 심각한 염증성 질환 치료에 효과적이라는 점을 확인
Infliximab과 adalimumab은 베체트 병으로 인한 안구 염증 치료의 1차 면역조절제로 고려될 수 있음
Infliximab과 adalimumab은 청소년 관절염과 관련된 포도막염 치료를 위해서도 역시 2 차 면역조절제로 고려될 수 있음
Infliximab과 adalimumab은 후방 포도막염, 전체포도막염, 혈청 음성 척추관절병증과 관련된 심각한 포도막염 및 실패한 환자 또는 응급 환자가 아닌 환자에서 중증의 안구 염증성 질환 치료를 위한 2차 면역조절제로 고려될 수 있음
Infliximab과 adalimumab은etanercept(제품명 : 엔브렐)보다 더 효과적
[참고] 국내에서 비감염성 포도막염에 식약처 허가 및 보험 급여받은 약제는 휴미라가 유일 : 휴미라는 코르티코스테로이드에 적절한 반응을 나타내지 않거나 부작용 등으로 치료를 중단한 성인의 난치성 비감염성 중간 포도막염, 후포도막염, 전체포도막염 치료 목적으로 휴미라를 투여 시 보험 급여 적용
4. 포도막염치료 시 휴미라 효과
adalimumab(제품명 : 휴미라)은 TNF-알파 억제제 중 중 인간 단백질 100%로 가장 발전된 형태
휴미라는 비감염성 포도막염 치료에 국내 최초이자 유일하게 허가된 생물학적제제
휴미라의 비감염성 포도막염 치료효과와 안전성 프로파일은 VISUAL 임상연구 데이터를 통해 확인 : VISUAL-I, VISUAL-II 연구결과, 휴미라는 비감염성 포도막염 환자에서 치료실패까지의 기간을 유의미하게 연장하는 것으로 나타남. VISUAL II에서는 위약환자군에서 5.6개월에 절반 이상의 환자에서 치료실패가 발생했으나, 아달리무맙 투여군은 치료실패를 측정할 수 없었다(임상시험이 끝나는 80주차까지 절반이상의 환자에서 치료실패가 발생하지 않았다).
소아포도막염의 경우, 최장 2년간 환자를 추적관찰한 다기관, 이중눈가림, 무작위 배정 위약대조 연구에서 휴미라군에서는 60 명중 16명이 치료에 실패 (27 %)했고, 위약군에서는 30명중 18명(60 %)이 치료에 실패함.
[도움말 아주대학교병원 안과 송지훈 교수]
