임신․출산, 신생아질환, 충치치료, 정신질환, 외상․결핵, MRI 등 32개 과제 확정
보건복지부(장관 문형표)는 건강보험 중기보장성 강화계획을 수립하여, 3일(화) 제3차 건강보험정책심의위원회에 보고하고 주요 내용을 발표하였다.
｢14~18 중기보장성 강화계획｣은 ‘모든 국민의 형평적 건강보장을 위한 의료비 부담 완화 및 건강수준 향상’을 목표로 수립되었으며, ①생애주기별 핵심적인 건강문제의 필수의료 보장 ②고액비급여의 적극적 해소와 관리체계 도입 ③취약계층과 사회적 약자에 대한 의료지원 강화 등 3대 방향의 32개 세부과제로 구성되어 있으며, 박근혜정부의 ｢의료비 경감｣ 국정과제의 일환으로 계획을 수립하여, ‘15년 연두업무보고(‘15.1월)에서 개략적인 내용을 보고한 바 있다.
이 중 4대 중증질환, 3대 비급여 등 7개 세부과제*는 주요 국정과제에 포함되어 ‘14년부터 이미 종합계획을 수립하여 실행 중이며, 이를 제외하면 25개 과제가 신규로 편성되어, 2015년부터 2018년까지 단계적으로 추진된다.
* 4대 중증질환 보장강화 및 선별급여 도입, 3대 비급여(선택진료비․상급병실료․ 간병비) 제도개선, 노인 임플란트 건강보험 적용, 본인부담상한제 개선 등
중기보장성 계획의 주요 내용
첫째, 생애주기에 따라 국민들이 직면하는 건강상의 핵심문제에 대해 의료보장을 충실하게 제공하기 위한 보장성 강화 과제를 추진한다.
임신․출산 지원을 대폭 확대하여, 의료비 부담이 없는 출산 환경을 조성한다.
산모의 부담이 큰 초음파검사, 출산시 상급병실* 등에 대해 건강보험을 적용하고, 제왕절개 본인부담을 5~10%로 경감 (‘15~‘16년)
* 임출산 관련 비급여 항목별 비율 : 초음파검사 35.1%, 상급병실료 차액 19.1%
아울러, 고운맘카드(50만원)* 이용대상․기간을 확대하여 남은 지원금액을 영유아 예방접종․진료 등에 사용하도록 제도 개선 (‘16년)
고위험 임산부(약 13만명)는 더욱 지원을 강화하여, 입원본인부담을 10%로 경감하고, 임신성 당뇨 진단 검사․관리 소모품도 지원 (‘15년)
또한 취약지산모는 고운맘카드를 20만원 추가 지원(‘16년)하며, 청소년산모는 상담과 사회서비스 연계도 제공
난임부부의 경제적 부담을 완화하기 위해 건강보험이 적용되지 않는 난임시술에 대해서도 건강보험 적용 (‘17년)
선청성 기형과 신생아에 대한 의료지원을 강화한다.
선천성 질환(장애)의 조기진단 및 치료를 위해 비급여 난청선별검사, 선천성대사이상검사 등에 대해 건강보험 적용 (‘18년)
아동의 언어치료*, 구순구개열(일명 ‘언청이’)**의 수술(구순비교정술)과 치아교정치료에 대해서도 건강보험 적용 (‘18년)
* 청각장애, 뇌병변장애, 지적장애, 자폐증후군, 구순구개열 등 약 1만5천명
** 구순구개열환자 부모대상 요구도 조사 : 1위 교정치료, 2위 수술치료, 3위 언어치료
신생아 집중치료시 발생되는 비급여 부담을 해소하고, 신생아 중환자실 등 전문시설이 확충될 수 있도록 건강보험 지원 확대 (‘16년)
건강한 미래를 위해 청소년․청장년 핵심질병의 조기관리를 위한 건강보험의 지원을 강화한다.
청소년 충치예방을 위해 치아홈메우기 본인부담을 완화(‘17년)하고, 비용 부담이 큰 광중합형 복합레진 충치치료(일명 ’레진 충치치료‘)*를 우선 12세 이하 아동 대상으로 건강보험 적용 (’18년)
* 충치치료 재료 : 레진 등 심미성 충전재료(82.2%), 아말감(27.1%), 금(4.5%) (구강건강실태조사)
당뇨병 자가관리 소모품의 지원 대상과 범위 확대* (‘15년)
* 소아당뇨병 채혈침․인슐린 주사재료 등 추가 지원, 제2형 당뇨까지 확대
동네의원의 교육․상담서비스 제공 및 지역사회 건강서비스를 함께 제공하는 통합치료모형 단계적 확대
정신질환을 초기에 적극적으로 관리하여 중증화를 예방할 수 있도록, 외래 정신치료의 본인부담(30~60%)을 입원과 동일하게 20%로 경감하고, 보험기준 확대, 정신요법 및 항정신의약품 등 보험 확대 (‘17년)
식이조절, 운동 등으로 치료가 어려운 병적 고도비만 환자에게 효과적인 수술치료에 대하여 건강보험을 적용하고, 경도 비만환자의 무분별한 수술 자제를 위한 정부-학계 공동캠페인 추진 (‘18년)
국민생명을 보호하기 위한 안전 관련 의료의 보장을 강화한다.
중증외상 환자를 위한 권역별 외상센터를 전국 17개소 설치(‘17년), 외상센터 이용 중증 외상환자의 본인부담을 암환자 수준인 5%로 경감 (’15년)
중증응급환자를 위한 권역응급의료센터도 단계적 확대(’17년까지 41개소), 중증․취약지 응급환자 등의 의료비 부담도 완화
결핵 박멸을 위해 결핵의 치료비는 전액 건강보험에서 지원하도록 본인부담을 면제(10→0%), 기존 국가지원예산*은 잠복결핵환자 발굴과 저소득층 생활지원 사업으로 전환 (‘16년)
* 현재 결핵 치료비의 일부(본인부담 5%)를 국가에서 지원
감염 예방을 위해 1회용 치료재료 보험적용 확대 및 비유해성 재질 등 환자 안전을 향상시키는 치료재료의 건강보험 적용 확대 (‘16~’17년)
고액 중증질환에 대해서 두터운 의료보장을 강화해 나간다.
4대 중증질환의 필요한 의료서비스는 기 발표한 계획에 따라 모두 건강보험 적용 (13～16년, 국정과제로 이미 계획을 수립하여 추진 중)
다빈도 질환인 근골격계 질환에 대하여 국민 요구도가 큰 MRI 검사, 한방 물리요법(추나요법 등)의 건강보험 적용 확대 (‘18년)
장기이식환자의 장기구득을 위한 간접비용, 공여적합성 검사비(‘16년)와 중증화상에 필수적인 치료재료를 충분한 수준까지 보험 적용 (‘18년)
건강한 노년과 존엄한 죽음을 위한 건강보험 지원을 강화한다.
‘16년까지 65세 이상 노인 대상 임플란트와 틀니 보험 적용 (국정과제)
* (‘14년) 75세 이상 임플란트 급여 → (’15년) 70세 이상 → (‘16년) 65세 이상
치매 고위험군에 대한 치매검사(신경인지검사 등) 건강보험 적용 (‘17년)
호스피스에 대해 건강보험 적용으로 의료비 부담 경감 (‘15년)
* 선택진료비, 1인실(임종시), 간병비, 환자․가족 심리상담 등 비용 보험 적용
둘째, 고액 비급여를 적극 해소하고, 불필요한 비급여의 증가를 억제하는 관리체계를 도입하는 방향의 세부과제를 추진한다.
3대 비급여(선택진료비․상급병실료․간병비)는 기 발표된 개선대책 (‘14.2.11)에 따라 ’17년까지의 실행계획을 차질없이 추진 (국정과제)
고액 비급여의 주요원인인 임산부(‘16년)와 만성 간질환(’17년) 대상 초음파 검사, 척추․관절질환에 MRI 검사(‘18년) 등 보험 확대
국민들이 진료비용을 알기 쉽고, 찾기 쉽도록 고지 지침을 개정, 국민의 관심이 높은 비급여 항목의 진료비용 공개*를 지속적으로 확대
* 현재 종합병원 이상 및 치과대학부속 치과병원 대상으로 32개 비급여의 진료비용 공개
경제성이 떨어지는 비급여 신의료기술에 대해 본인부담률(50~80%)을 차등화하여 우선 급여화하는 선별급여 제도*를 통해 비급여의 공적 관리기반을 강화 (4대 중증질환 중심으로 도입 중)
셋째, 취약계층과 사회적 약자에 대한 건강보험 지원을 지속적으로 확대할 계획이다.
장애인 보장구의 본인부담률을 경감(20→10%)하고, 보장구 지원 품목 추가, 기준금액 인상, 대상자 확대 등 보험범위 확대 (‘15~’16년)
보장구 수리비용 지원, 상한금액 도입 등 제도개선 병행
저소득층을 위해 본인부담상한제 세분화 (‘14.1부터 시행, 국정과제)
* 상한제 상한액을 현행 3단계에서 7단계로 세분화하고, 저소득층의 상한액을 낮추고(200→120만원), 고소득자는 상한액을 높이도록(400→500만원) 조정
농어촌 등 의료취약지에 대한 수가 가산체계를 마련하고, 취약지 주민의 본인부담액 경감(‘17년) 추진
호흡보조기 임대, 휴대용 산소공급장치 등 가정에서 환자가 스스로 치료하는 재가치료에 대해서도 건강보험 지원을 확대 (‘15년)
계획의 기대효과
국민의 의료비 부담이 전반적으로 크게 완화되고, 특히 고액의료비가 발생하는 중증질환자의 의료비 부담이 크게 줄어들 것으로 기대된다.
건강보험 보장률은 ‘12년 기준 62.5%에서 계획이 완료된 ’18년에는 68%대로 진입하여 5.5%p 이상 개선될 것으로 전망되며, 1인당 고액진료비 상위 50위 이내 질환의 보장률은 주요 선진국 수준인 평균 80%대 이상으로 개선 가능할 것으로 예상된다.
* 총진료비(비급여 포함)가 최근 5년간 평균 증가율을 유지하는 경우의 예측 모형
* 12년 현재 상위 50위 이내 고액질환의 보장률은 75% 수준
생애주기에 따라 국민들이 직면하는 건강상의 핵심 위기마다 충실한 의료보장을 제공받아, 모든 국민의 건강 수준 향상과 의료보장의 계층별, 연령별, 지역별 형평성도 함께 제고될 것으로 기대된다.
소요재정 및 재원조달방안
금번 계획은 ‘14~‘18년, 5년간 약 7.4조의 건강보험 재정지출이 소요되며, 재정계획을 이미 확정한 7개 국정과제*를 제외한 신규보장성 과제(25개)는 5년간 약 1.4조의 재정이 소요될 것으로 추계되며 재정계획을 이미 수립한 국정과제를 제외하면 ‘18년까지 매년 평균 3,500억원의 보험 재정이 소요된다.
* 4대 중증질환 및 선별급여 도입, 3대 비급여(선택진료비, 상급병실료, 간병), 노인 임플란트, 본인부담 상한제 개선 등 7개 과제는 재정계획을 이미 수립한 바 있음
(단위 : 억 원)
| 합계 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 |
합계 | 74,360 | 15,400 | 20,360 | 22,050 | 10,810 | 5,740 |
신규과제 (25개) | 14,190 | - | 2,180 | 3,500 | 3,710 | 4,800 |
국정과제 (7개) | 60,170 | 15,400 | 18,180 | 18,550 | 7,100 | 940 |
국정과제 이외의 신규 보장성강화를 위해 ‘15년도는 보험료 결정시 (’14.6월) 2천억원의 추가 보장성 재정을 이미 반영하였으며, 이에 따라 추가 보험료 인상 없이 ‘15년도의 보장성 강화는 가능하며,
‘16~’18년도 필요 재정은 지출 효율화와 보험료 수입을 함께 검토하여 중장기 재정수지 등을 고려하면서 마련할 계획이다.
* ‘16~‘18년 연평균 소요재정 3,500억원에 해당하는 보험료율은 연간 0.9%p
특히, 보장성 확대에 따라 불필요한 장기 입원이 증가되는 부작용을 고려하여 8월부터 장기입원에 따른 입원료 본인부담이 단계적으로 증가하도록 제도 보완*이 시행될 예정으로, 입원기간에 따라 입원료의 본인부담률을 20%(1~15일) → 30%(16~30일) → 40%(31일~)로 조정하는 ｢국민건강보험법 시행령｣ 일부개정안을 약 40일간 입법예고하여 국민 의견을 수렴한다.
* ｢3대 비급여 제도개선 방향｣ 발표(’14.2월) 및 건정심 보고(’14.10월) 등을 통해 기발표
* 장기 입원이 불가피한 경우(뇌혈관질환, 정신질환자, 중환자실 입원 등)는 제외
이와 함께 불필요한 의료비 증가가 우려되는 요양병원(‘13년 3.2조 재정지출), 혈액투석(’13년 1.3조) 등 의료수가의 개선(‘15년)과 대형병원-중소병의원 간의 환자 의뢰․회송 개선(’15~’16년) 등도 함께 추진하여, 건강보험 재정 지출을 효율화하고 절감 재원을 확보하여 보장성 강화에 사용할 계획이다.
향후 계획, 주요 경과 등 기타
향후 중기보장성 계획은 매년 6월(익년도 보험료․의료수가 결정시기) 다음연도 실행계획을 수립하며 세부내용을 확정할 예정으로, 보험료 결정과 보장성 세부내용을 동시 검토하여 보장성계획을 구체화하고 필요한 경우 계획 변경 등도 함께 검토하게 되며, 매년 보장성 강화계획의 이행상황을 점검하고 5년간의 계획 실행후 평가를 의무화하는 등 관리체계도 한층 강화하게 된다.
금번 계획은 ‘14년 6월부터 8개월간 건강보험정책심의위원회 소위원회를 중심으로 13차례의 논의를 거쳐 마련되었으며, 전문가 회의(6회), 국민참여위원회(2회), 전문가․국민 패널조사 등과 언론․국회의 보장성 요구 수집 등 광범위한 사회적 의견수렴 과정과, 09~13 보장성 계획의 평가, 보장성 현황 및 문제점 분석, 보장성강화에 대한 사회적 요구 등 종합적인 분석․검토과정을 거쳐 완성되었다.
* ‘14년 상반기는 국정과제로 기확정된 ｢4대 중증질환｣, ｢3대 비급여｣, ｢노인 임플란트｣, ｢본인부담상한제 개선｣ 등의 중장기 계획 수립 및 실행에 주력하며, 재정소요가 큰 국정과제 실행․재정계획이 모두 수립된 6월부터 본격적으로 중기보장성계획을 검토
