실손 보험사들이 실손의료비 담보에서 보상하지 않는 ‘임의비급여 진료’ 내지 ‘과잉진료’라며 의사를 상대로 무차별적인 형사고발과 민사소송을 남발하는 것에 대해 대한개원의협의회는 분노한다.  

‘보험사기방지특별법’ 발효 이후 더욱 극성을 부리고 있는 실손 보험사들의 횡포는 의사들의 진료를 위축시키고 나아가 의학적 근거에도 불구하고, 제대로 된 치료에 차질이 빚어지게 하고 있다. 또한, 대형병원 보다는 상대적으로 적절한 방어능력이 약한 중소병의원을 중심으로 집중 포화를 뿜어내고 있어 그 심각성은 더하다. 

실손 보험사들은 그들의 고객인 환자들에게는 진료 사실에 대해 이견 없이 보험금을 인정하고 청구액을 지급하고 나서, 환자 당사자는 물론, 치료를 담당한 병의원이 인지하지 못한 채 형사고발과 민사소송을 남발하는 행태를 반복하고 있다. 

보험금을 받은 사람은 실손 보험사의 가입자인 환자인데, 자신들의 잘못으로 이들에게 보험금이 부당하게 지급되었다고 반환청구를 한 것이 아니라 엉뚱하게 의료기관이 ‘부당이득이나 불법행위’를 했다고 이해할 수 없는 주장을 하고 있는 것이다.

의료기관은 환자와 진료계약을 체결했을 뿐, 보험회사에 대한 어떤 의무를 부담하는 것이 아니라는 사실(2016년 대법원판결)은 막강한 법무 팀을 운영하고 있을 실손 보험사들이 더 잘 알고 있을 것이다. 

의료기관은 환자와 ‘진료계약’을 맺고 실제 진료를 시행한 후 진료비를 받은 것이다. 진료계약이라는 법률상 원인으로 인하여 계약상 채무를 이행하고, 그 대가를 지급받은 것이다. 또한, 요양기관과 의료기관이 명확히 구분되므로(2018년 대법원판례), 진료 내용이 요양급여기준과 차이가 있더라도 진료계약이 사라지거나 진료행위가 없던 일이 되는 것은 아니다.

실손 보험사들은 이러한 사실을 외면한 채 의사들을 비도덕적으로 몰아세우고, 소송을 남발하여 환자와 의사를 이간질 하고 있다.  

민간보험이 판매하는 보험상품은 ‘의료기관’의 의료행위에 대한 진료비를 부담하는 제도인데도 불구하고, ‘요양기관’에 적용되는 요양급여기준으로 보험금 지급 여부를 결정한다면 이는 보험 가입자들(환자)의 뜻과는 크게 다를 것이다.

실손 보험은 정부가 당장 건강보험의 보장성을 확대하기 여의치 않은 조건에서 그 공백을 메우는 보충적 역할을 맡기기 위해 출시됐다고 한다. 그러나 애초 잘못된 설계와 보험사들의 과도한 경쟁은 결국 높은 손해율과 함께 그 설계 목적인 국민의 병원비 부담도 제대로 해결해 주지 못하고 있다는 것도 주지의 사실이다.  

실손 보험의 손해율이 급격히 치솟자 보험사는  보험료를 대폭 인상해 가입자들의 항의가 심해지게 되었다. 보험사는 그 책임을 회피하고자 이를 의료기관의 과잉진료와 환자들의 도덕적 해이로 돌려버렸고, 비급여의 문제를 제기하기도 했다는 것 또한 엄연한 사실이다. 즉, 잘못된 정책과 보험사들의 운영 실패를 의사들에게 덮어씌우고 그 책임을 의사에게 전가하는 실손 보험사의 소송 남발은 결코 더 이상 방치되어서는 안 된다.  

더욱이 보험사들은 문재인케어의 주요 정책 중 하나로 급속히 진행되고 있는 비급여의 급여화의 실질적 수혜자로서  엄청난 재정적 이익을 받고 있는 상황에서 이러한 납득하기 어려운 억지를 부리고 있다는 것은 절대 용납될 수 없다.

대한개원의협의회는 즉각 정부가 나서서 본 사태의 원인인 실비보험의 문제점들을 올바로 시정함은 물론 실손 보험사들의 과도 경쟁과 부실 운영으로 인한 높은 손해율에 대해 현실적 대책을 세우고, 부실 실손 보험사들을 정리하고 관리하여 국민과 의사들이 덤터기로 손해 보는 일이 없도록 조치할 것을 촉구한다. 

또한, 실손 보험사들은 문재인케어의 비급여의 급여화의 최대 수혜자로서 사회보장제도를 오용하는 이러한 비도덕적 횡포를 당장 중단하고 본연의 업무인 건실한 보험 상품 개발과 보급에 집중할 것을 강력히 요구하는 바이다.

 

2019. 7. 1. 

 대한개원의협의회