ENGAGE AF-TIMI 48 Subanalysis

연자: 삼성창원병원 강지훈 교수

ENGAGE AF-TIMI 48 연구의 하위분석 결과에 대해 설명하겠다.

항혈전 치료를 받는 환자들에 있어 Edoxaban 또는 Warfarin의 치료

ENGAGE AF-TIMI 48의 하위그룹 분석 결과로 edoxaban 또는 warfarin과 항혈전 치료를 함께 사용했을 때 각각의 유효성과 안전성을 평가하였다(J Am Heart Assoc, 2016). 

ENGAGE AF-TIMI 48연구에서는 이중 항혈전 요법을 금지하고 있었고, 항혈전 요법의 92%는 아스피린을 사용하였다. 무작위 배정시에 약 30%가 항혈전 요법을 병용하고 있었고, 3개월 시점 이후부터는 25% 정도가 항혈전 치료를 유지하였다<그림 1>.

무작위 배정 후 3개월 시점에 항혈전 치료의 유무에 따라 환자들을 포함시켜 분류하였다. 

환자 특성에서 당뇨병, 심근경색후, 말초혈관질환, CAD 등의 기저 질환을 동반한 경우 항혈전 치료를 병행하는 경우가 유의하게 높았으며. 뇌졸중 및 TIA 기왕력에서는 두 군간의 차이가 없었다. 인종별로 살펴보면 북미 환자가 38% 정도로 가장 높고, 아시아/아프리카 환자가 30% 이상으로 높았다. 기저시점에 동반 질환에 따른 항혈전 치료의 실시 여부는 PCI/CABG를 실시한 경험이 있는 환자군에서 50% 이상으로 가장 높았다. 

전체 환자에서 항혈전 치료를 실시한 근에서 주요 출혈(95% CI, 1.61)이나 치명적 출혈이 더 악화되었다(95% CI, 1.51). 그러나 edoxaban과 warfarin을 나눠서 세부 분석한 결과 warfarin군보다 edoxaban군에서 뇌졸중/SEE, 출혈성 또는 허혈성 뇌졸중 등 유효성 측면이나 안전성 측면에서 event rate가 더 낮게 나타났다.

사망, 뇌졸중, SEE, 주요 출혈의 위험까지 모두 포함시킨 net clinical outcome의 결과에서 edoxaban은 warfarin에 비해 항혈전 치료를 병행한 군이나 그렇지 않은 군 모두에서 outcome이 우수하게 나왔다<그림 2>.

요약하면 항응고 치료와 항혈전 치료를 병행하는 것이 출혈의 위험을 증가시키지만, edoxaban은 warfarin군에 비해 항혈전 치료와 함께 병행할 때 유효성이나 안전성이 문제되지 않는다. 

아시아 환자들에서 Edoxaban과 Warfarin  

ENGAGE AF-TIMI 48에 참여한 약 2만 명 중에서 아시아 환자들은 1,943명이었고 warfarin군 644명, edoxaban 60/30 mg군 646명, edoxaban 30/15 mg군 653명이었다. 한국에서는 각 군에 각각 84명, 78명, 64명이 포함되었다.

환자 특성상 아시아 환자들은 여성 비율이 28%로 비아시아 환자들의 39.1%에 비해 낮았고, 평균체중이 낮았다. 무작위 배정 시점에 감량한 경우는 아시아 환자군 47%, 비아시아 환자군 23%로 아시아 환자군에서 높았다. 

Warfarin으로 치료받은 환자들의 TTR은 아시아 환자들이 67.1%, 비아시아 환자들이 82.6%로 차이가 있었다. 

아시아 환자들의 primary efficacy 결과 edoxaban 60 mg만 warfarin에 비해 우월한 것으로 나타났다(HR 0.53, p=0.02). Warfarin과 edoxaban 30 mg의 결과가 비슷하였고, edoxaban 60 mg은 두 군에 비해 뇌졸중 또는 SEE 사건의 발생률이 낮은 것으로 보고되었다<그림 3>.

아시아 환자군에서 뇌졸중 발생률은 edoxaban 60 mg의 경우 warfarin보다 유의하게 낮았으며, 30 mg의 경우 경향성은 낮게 나타났으나 통계적 유의성은 없었다. 허혈성 뇌졸중의 경우 edoxaban 30 mg이 아시아 및 비아시아 환자군에서 모두 warfarin보다 유의하게 낮았으며, 치명적 뇌졸중의 경우 warfarin과 edoxaban군과의 차이가 없었다. 

Primary safety 결과 edoxaban 30 mg, 60 mg 모두 warfarin에 비해 주요 출혈의 위험이 유의하게 감소하였다. 주요 출혈의 경우에도 edoxaban 용량이 적을수록 위험이 낮았고, warfarin에 비해 모두 낮았다<그림 4>. 

결론적으로 아시아의 심방세동 환자들에게 edoxaban 30 mg과 60 mg은 뇌졸중 및 SEE를 warfarin과 유사하게 낮추며 warfarin보다 출혈의 위험이 낮았다. 아시아 환자들에게 edoxaban 60/30 mg 효과적이고 안전하다.