붙임 1		거짓청구 요양기관 공표제도 개요

□ 제도개요

주요사항	내 용
법제정	국민건강보험법 제100조(위반사실의 공표) 국민건강보험법 시행령 제72조 내지 제74조
공표기준	거짓청구금액 1,500만 원 이상 (또는) 거짓청구금액비율 20% 이상 * 공표여부 결정시 건강보험공표심의위원회에서는 그 위반행위의 동기․정도․횟수․결과 등을 고려하여 심의․의결
공표사항	요양기관 명칭․주소․대표자 성명, 위반행위, 행정처분 내용 등
공표방법	복지부․심평원․공단․관할지자체․보건소 홈페이지 또는 게시판에 6개월간 공고 * 거짓 청구를 반복적으로 행하거나 거짓청구가 중대한 위반 행위에 해당하는 경우 신문, 방송 등에 추가 공표 가능
공표 심의위원회	보건복지부장관 임명(위촉) : 총 9명 - 소비자대표, 언론인, 변호사, 의약계(3인), 공단, 심평원, 복지부
공표절차	① 1차 심의 ⇒ ② 공표대상자에게 사전 통보 ⇒ ③ 20일간 소명자료 제출 및 출석하여 의견진술 기회부여 ⇒ ④ 2차 심의(재심의) ⇒ ⑤ 대상자 최종확정 및 공표

□ 보건복지부 홈페이지 접근경로

․홈페이지 초기화면 → 알림 → 명단공표 → 거짓청구 요양기관 명단 공표

붙임 2		공표대상 요양기관 현황

□ 요양기관 종별현황

(단위: 개소)

계	의 원	한의원	치과의원
11	1	8	2

※ ’19.3월∼’19.8월말까지 업무정지 또는 과징금처분을 받은 208개 요양기관 중 공표심의위원회의 심의·의결을 거쳐 공표가 확정된 10개 기관과 행정소송 종결로 공표가 확정된 1개 기관

□ 거짓청구 금액별 현황

(단위: 개소)

계	3천만원 미만	3천만원～ 5천만원 미만	5천만원～ 7천만원 미만	7천만원 이상
11	5	4	1	1

※ 최고 거짓청구금액 90,170천원

※ 기관 당 평균 거짓청구기간 31개월, 평균 거짓청구금액 37,774천원

□ 거짓청구금액 비율별 현황

(단위: 개소)

계	10% 미만	10% 이상 ～ 20% 미만	20% 이상 ～ 30% 미만	30% 이상 ～ 40% 미만	40% 이상
11	9	2	-	-	-

※ 최고 거짓청구금액 비율 19.4%

- 거짓청구금액 비율(%) = (총 거짓청구금액/요양급여비용 총액)×100

붙임 3		거짓청구 사례

□ A요양기관

【내원일수 및 약제비 거짓청구】

○ 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료 받은 사실이 없음에도 내원하여 진료 받은 것으로 하여 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구(6,203만9000원)

○ 실제 약제를 투약하지 않았거나, 비급여 약제를 투약한 수진자에게 급여약제를 투약한 것으로 하여 투약료를 요양급여비용으로 청구(2,816만4000원)

(조치사항) 36개월간 총 9,017만 원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 A요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 105일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치

□ B요양기관

【내원일수 거짓청구 및 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 등】

○ 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료 받은 사실이 없음에도 내원하여 진료 받은 것으로 하여 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구(1,572만2000원)

○ 비급여대상인 미용목적의 보철 및 교정치료 등을 실시하고 그 비용을 수진자에게 징수하였음에도 진찰료 및 처치료 등을 요양급여비용으로 청구(1,373만9000원)

○ 실제 실시하지 않은 진찰료․검사료 및 처치 및 수술료 등을 요양급여비용으로 청구(217만4000원)

(조치사항) 19개월간 총 3,163만5000원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 B요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 과징금 1억9780만6000원, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치

붙임 4		거짓․부당청구 요양기관 행정처분 제도

◇ 요양기관의 거짓․부당청구에 대해서는 국민건강보험법상 부당이득 환수, 업무정지(또는 과징금) 행정처분

◇ 거짓청구에 대해서는 국민건강보험법상 명단공표, 의료법 및 약사법상 면허자격․정지처분, 형법상 형사고발 조치

□ 거짓․부당청구행위에 대한 행정처분

ㅇ (부당이득 환수) 요양기관이 거짓․부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수

ㅇ (업무정지) 월평균 부당금액과 부당 비율에 의거 최고 1년 이내 업무정지

ㅇ (과 징 금) 업무정지처분 대상기관은 일정한 사유가 있는 경우  업무정지에 갈음하여 과징금 신청 가능

※ 과징금은 총부당금액의 2배에서 5배까지 부과되며 12개월 범위내에서 분할납부 허용

□ 거짓청구행위에 대한 추가 제재

ㅇ (자격정지) 의료관계 행정처분 규칙에 의거 10개월 이내의 면허자격정지

ㅇ (형사고발) 거짓으로 요양급여비용을 청구한 자에 대해, 보건복지부장관 명의로 형사고발(형법 제347조 사기죄)

- 조사거부, 서류제출명령 위반, 거짓보고의 경우 1년 이내의 업무정지 처분 및 형사고발

ㅇ (명단공표) 거짓청구금액이 1,500만 원 이상 또는 거짓청구금액 비율이 20% 이상일 경우 복지부, 심평원, 공단 및 해당 지자체 홈페이지 등에 요양기관 명단 공표