붙임1		요양급여 적정성 평가 개요

○ (적정성평가) 건강보험으로 제공된 진찰․수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적 및 비용 효과적 측면의 적정성 여부 평가

* (법적근거) 국민건강보험법 제63조(심평원 업무) 및 제47조제5항(가감지급)

- (평가대상) 암·만성질환 등 35개 항목 대상(’20년)

- (평가내용·방법) 진료비 청구명세서, 의료기관 현황자료 등을 활용하여 진료행위의 평가기준* 부합 정도를 측정

* 진료지침 등을 기반으로 외국지표 참고 및 각계 의견을 수렴하여, 진료과정․결과 등의 적정성을 평가하는 평가기준 마련

<요양급여 적정성 평가 절차>

- (결과활용) 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 의료기관별 평가결과를 공개하여 국민의 알권리 보장, 평가결과를 바탕으로 진료비 가감지급

○ (가감지급) 급성기뇌졸중, 항생제처방률 등 8개 항목*의 적정성평가 결과 상‧하위 또는 개선기관에 따라 진료비의 1~5%를 가‧감산

* 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용, 약제급여 3개 항목(급성 상기도 감염 항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수), 혈액투석, 당뇨병, 고혈압

붙임2		2020년도 요양급여 적정성 평가 추진 항목

구분(총 35항목)		평가항목(55개 세부항목)
신규(2)	진료행위(1)	수혈
	정신건강(1)	우울증 외래주1
계속 (33)	환자중심(1)	환자경험
	급성질환(5)	관상동맥우회술, 급성기뇌졸중, 폐렴 ∼허혈성심질환(급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술)주2
	만성질환(4)	고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환
	암질환(5)	대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암 진료결과
	감염질환(1)	결핵
	정신건강(2)	의료급여 정신과, 정신건강 입원영역
	진료행위 및 약제(9)	∼약제급여(급성상‧하기도감염 항생제, 주사제, 약품목수, 투약일당약품비)주3, 수술의예방적항생제(18개 수술)주4, 혈액투석, 마취, 치과 근관치료, 진료량(4개 수술)주2주5
	기관단위(6)	요양병원, 중환자실, 병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비, 신생아중환자실, 중소병원
예비	예비평가주6	치매, 내시경 검사 및 치료주7, 영상검사주8
주1) ’20년 상반기 본평가 계획(안) 심의 예정 주2) 향후 평가방향 협의 중 주3) ‘유소아 급성중이염 항생제’ 평가 항목은 ‘약제급여’ 평가로 통합 주4) 평가대상 수술(19개→18개 수술로 변경) - (유지 14종류) 대장수술, 담낭수술, 고관절치환술, 슬관절치환술, 개두술, 자궁적출술, 제왕절개술, 전립선절제술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 폐절제술 - (신규 4종류) 골절수술, 혈관수술, 인공심박동기삽입술, 충수절제술 - (종료 5종류) 위수술, 심장수술, 갑상선수술, 녹내장수술, 백내장수술 주5) 4개 수술(고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식수술) 주6) 인력·예산 등 평가 수행 여건 고려하여 순차적으로 수행예정으로 정책적 우선순위에 따라 항목 변경 가능 주7) 내시경실 환자안전관리, 중증상부위장관출혈, 대장종양절제술(내시경)의 3개 신규평가 제안 항목을 통합‧조정 주8) MRI, 검사영역에서 의료방사선 피폭의 적정성 및 안전관리의 2개 신규평가 제안 항목을 통합‧조정 * ’20년부터 7개 질병군 포괄수가 평가 종료(’19년 진료분부터)

※ 정책적 환경 및 평가 수행 여건 등을 고려하여 대상항목과 추진일정은 일부 변경될 수 있음

붙임3		평가지표 분류체계(안)

○ 다양한 의료질 평가지표를 포괄할 수 있도록 13개 분류영역 및 134개 세부 분류항목으로 구성

연번	분류영역	세부 분류항목(134개)
1	지표유형 (6)	⦁구조, 과정, 결과, 복합, 비용/자원, 환자경험
2	의료 질 구성요소 (6)	⦁환자안전, 효과성, 환자중심, 효율성, 연계성, 형평성
3	임상주제 (23)	⦁신경계질환 및 장애, 눈의 질환 및 장애 등 23개 질환군
4	적정성 평가항목 (48)	⦁’01∼’19년 요양급여 적정성평가 항목(종료항목 포함)
5	보건 의료서비스 유형 (6)	⦁예방 및 건강검진, 일차의료 및 만성질환 관리, 급성기 치료, 재활치료, 장기요양, 호스피스·완화의료
6	서비스 제공형태 (4)	⦁입원, 외래, 응급, 기타
7	평가 대상인구 (4)	⦁신생아, 소아·청소년, 성인, 노인
8	평가 대상기관 (8)	⦁종합병원, 병원, 의원, 요양병원, 정신병원, 치과, 한방, 보건기관
9	평가자료원 (4)	⦁의무기록자료(조사표), 행정자료, 설문자료, 기타
10	지표 사용 현황 (4)	⦁예비지표, 정규지표, 시범지표(모니터링 지표), 종료지표
11	평가 결과활용 (6)	⦁가감지급, 수가연계, 지정평가제도, 요양기관결과제공, 국민공개 비재정적 인센티브
12	지표활용제도 (7)	⦁요양급여 적정성평가 ⦁응급의료기관평가 ⦁지역거점공공병원운영평가 ⦁의료기관 인증평가	⦁상급종합병원지정평가 ⦁전문병원지정평가 ⦁검진기관 평가
13	평가관리기관 (8)	⦁건강보험심사평가원 ⦁국립중앙의료원 ⦁중앙응급의료센터 ⦁의료기관평가인증원	⦁국민건강보험공단 ⦁질병관리본부 ⦁국립암센터 ⦁대한병원협회