<별첨>

(표지)

혁신 신약 연구개발 컨설팅 프로그램 (CIDD Program) 지원 신청서						접수번호
과제명			(컨설팅 내용 및 목표를 간략하게 제목으로 명시할 것)
연구단계 (선도/후보/비임상/임상)
신청기업개 요	기업명
	대표자명
	연구 책임자	성명		과학기술인 등록번호			직위
		소속기관명		연락처			E-mail
	실무 담당자	성명		소속(부서)			직위
		소속기관명		연락처			E-mail
컨설팅	컨설팅 희망 내용 (간략요약)
	컨설팅 완료 후 수행계획(요약)
◦본 사업신청서의 내용은 사실과 틀림없으며, 제출된 서류의 내용이 허위로 판명되었을 경우 이로 인한 모든 책임은 신청자에게 있습니다. 본 사업의 관계 규정과 모든 지시사항을 준수하면서 성실히 수행하고자 다음과 같이 신청서를 제출합니다. 2019 년 월 일 주관연구책임자 : (서명 또는 인) 주관연구기관장 : (서명 또는 인) (재)범부처신약개발사업단장 귀하

주) 제출서류는 반환하지 아니하며, 심사를 위한 경우를 제외하고 신청자의 동의 없이는 신청 서류의 내용을 공개하지 않습니다.

붙임 1 (Non Confidential Information): 국문 또는 영문으로 작성

Product Type
Therapeutic Area
Target
Concept(MoA)
Development Status
Route of Administration
Competition
Differentiation
Intellectual Property
Data