응급실 과밀화 개선을 위한

응급의료체계 모델 개발 연구

Referral network development based on Independent capacity protocol for solution of ED crowding

보건복지부

서울대학교병원

	보건복지부에서 발주한 [응급실 과밀화 개선을 위한 응급의료체계 모델 개발 연구] (연구책임자 서울대학교병원 신상도) 용역의 결과 보고서를 제출합니다. 이 결과는 보건복지부의 공식 입장과 다르며 연구진의 의견입니다. 2016년 12월 연구책임자 서울대학교병원 응급의학과 신상도
주관연구기관명 : 보 건 복 지 부 연 구 기 관 : 서울대학교병원 연구책임자 : 신상도 (서울대학교병원 응급의학과) 연 구 원 이의중 (서울대학교병원 응급의학과) 이경훈 (서울대학교병원 혈액종양내과) 박인철 (세브란스병원 응급의학과) 김지훈 (세브란스병원 응급의학과) 조익준 (삼성서울병원 응급의학과) 윤 희 (삼성서울병원 응급의학과) 서동우 (아산병원 응급의학과) 최민진 (서울대학교병원 간호부) 공소연 (서울대학교병원 의생명연구원) 김상일 (H+ 양지병원 내과) 김선혜 (H+양지병원 내과) 이재호 (아산병원 응급의학과) 이봉진 (서울대학교병원 응급의학과) 최세원 (서울대학교병원 의료정보실) 차원철 (삼성서울병원 응급의학과) 김희진 (서울대학교병원 진료협력팀) 이상림 (서울대학교병원 간호부) 연구보조원 박혜나 (서울대학교병원 의생명연구원) 박지수 (서울대학교병원 의생명연구원) 권민지 (서울대학교병원 의생명연구원)

<제목 차례>

1. 연구 필요성 및 목적	1

가. 연구 필요성	1

나. 연구 목적	2

2. 연구수행체계	3

3. 연구 내용	4

가. 과밀화의 일반적인 원인과 해결책	4

나. 환자 전입 규모 확인을 위한 병원 간 전원 현황 조사	4

다. 사업 후보 병원의 과밀화 현황 및 사업 기대 효과분석	4

라. 응급입원병상 현황 및 활용 방안	4

마. 응급입원병원 운용 및 지원 계획	4

바. 응급환자 전원 프로토콜 개발	4

사. 응급전담 전원코디네이터 운영안	4

아. 전원 의뢰/회송 및 원격 협진 전산 시스템 모델 개발	5

자. 지역사회 응급입원병상 시범사업의 효과성 및 안전성 평가 방안	5

차. 전원 시범 사업 운영(안)과 예산(안)	5

4. 연구 방법 및 결과	6

가. 과밀화의 일반적인 원인과 해결책	6

1) 정의와 의의	6

2) 응급실 과밀화의 개념 모델	7

3) 측정	7

4) 원인	9

5) 해결 방안	10

나. 응급환자 유입 규모 확인을 위한 병원 간 전원 현황 조사	12

1) 연구 배경	12

2) 연구방법	12

3) 연구결과	12

4) 고찰	20

5) 결론 및 요약	20

다. 시범 사업 후보 병원의 과밀화 현황 및 기대 효과	21

1) 연구 배경	21

2) 연구 방법	21

3) 연구 결과	21

4) 토론 및 고찰	31

5) 결론 및 요약	31

라. 지역사회 응급입원병상 현황 및 활용 방안	32

1) 국내 의료기관  병상 수급 현황	32

2) 의료 이용 진료비 현황	32

3) 응급입원병원 운영에 대한 중견병원 관계자 자문회의	33

4) 참여 후보 중견병원 현황 조사	35

5) 가용 병상 및 재원 시간에 따른 전원 환자 가능 규모	40

마. 응급입원병원 운용 및 지원 계획	41

1) 응급입원 병원 시설 개선비	41

2) 응급입원 병상 운용 1안-고정형 병상운용안	41

3) 응급입원 병상 운용 2안-가용 병상 활용안	42

4) 응급입원 병원 지원 계획	42

5) 결론	44

바. 응급환자 전원 프로토콜 개발	45

사. 응급전담 전원 코디네이터 운영안	50

1) 현재 전원시스템의 현황 및 문제점	50

2) 전담 코디네이터 운영안	50

아. 전원 의뢰/회송 및 원격 협진 전산 시스템 모델 개발	53

1) 전산시스템 개발의 배경 및 필요성	53

2) 가용 전산시스템 검토	53

자. 지역사회 응급입원병상 시범사업의 효과성 및 안전성 평가 방안	66

1) 환자 대상	66

2) 자료의 수집	66

3) 시범사업 중재군 대 대조군 비교	66

4) 응급실 병상포화도 관련 예상되는 결과	66

차. 전원 환자 만족도 조사	67

1) 연구 배경	67

2) 연구 방법	67

3) 조사 결과	70

4) 결론	73

카. 전원 시범 사업 운영 계획	74

타. 참고문헌	78

부록 1. 전원 환자 조사표	79

부록 2. 과밀화 병원 환자 전원 프로토콜	80

<표 차례>

표 1 과밀화에 관한 국제적 정의	6

표 2 응급실 과밀화의 측정	8

표 3 응급실 과밀화의 원인에 관하여 흔히 연구된 주제들	9

표 4 병원 간 전원 현황 조사-병원 전체 결과	13

표 5 병원 간 전원 현황 조사-병원별 결과	15

표 6 전원 보낸 지역 - 병원 전체	17

표 7 전원 보낸 지역 - 병원별	18

표 8 시범 사업 후보 병원별 응급실 이용 환자수 전원환자 평균 체류시간, 2013년~2015년	23

표 9 시범 사업 후보 병원별, 질환군별 응급실 평균 체류시간, 2015년	24

표 10 질환군별 응급실 체류시간별 6/12/24/48시간 이상인 체류 환자의 수, 2015년	25

표 11 시범 사업 후보 병원별 응급실 과밀화지수(응급실 점유율)*, 2013년~2015년	26

표 12 2014년 요양기관종별 진료비 현황	32

표 13 환자 1인 1일당 평균 진료비(한국보건산업진흥원 2014)	33

표 14 시범 사업 참여 의향 병원 목록	36

표 15 시범 사업 참여 병원 기본 현황	37

표 16 시범사업 참여 의향 병원 시술/치료 가능 현황	38

표 17 전원 가능/불가 진료과별 현황	39

표 18 가용한 병상 수 및 재원일에 따른 1달간 전원 가능환자 규모	40

표 19 응급입원 병원 지원 계획-비용 및 근거	43

표 20 고정형 10병상 운용시 환자 1인당 순이익 및 매출 증가분	44

표 21 과밀화 병원의 전원 프로토콜 요약	46

표 22 과밀화 병원 현재 환자 전원 행정 시스템 현황 요약 1.	47

표 23 과밀화 병원 현재 환자 전원 행정 시스템 현황 요약 2.	48

표 24 업무 항목에 따른 소요 시간 및 업무 시간(1일 기준)	51

표 25 근무 인원수에 따른 추가 필요인력 및 장․단점	52

표 26 진료 협진/회송 전산 시스템 비교	56

표 27 전원 환자 전화 만족도 조사지	69

표 28 전원 환자 만족도 조사 대상수	70

표 29 전원 병원의 만족도	71

표 30 전원 병원의 좋았던 점	72

표 31 전원 병원의 안 좋았던 점	72

표 32 시범 사업 일정(안)	75

표 33 시범 사업 운영 예산(안)	77

<그림 차례>

그림 1 연구 수행 체계	3

그림 2 응급실 과밀화의 input-throughput-output 개념 모델	7

그림 3 A. 서울대병원 6시간대  전원과 B. 12시간대  전원 시뮬레이션	27

그림 4 A. 삼성서울병원 6시간대  전원과 B.12시간대  전원 시뮬레이션	27

그림 5 C.서울아산병원 6시간대  전원과 D 12시간대  전원 시뮬레이션	27

그림 6A. 세브란스병원 6시간대  전원과 B. 12시간대  전원 시뮬레이션: 혈액/종양환자	28

그림 7 A.세브란스병원 6시간대  전원과 B.12시간대  전원 시뮬레이션-소화기내과 환자	28

그림 8 A. 서울대병원 6시간대  전원과 B. 12시간대  전원 시뮬레이션	29

그림 9 A. 삼성서울병원 6시간대  전원과 B.12시간대  전원시뮬레이션	29

그림 10 A. 세브란스병원 6시간대  전원과 B.12시간대  전원 시뮬레이션	29

그림 11 A. 서울아산병원 6시간대  전원과 B. 12시간대  전원 시뮬레이션	30

그림 12 시범 사업 참여 의향 병원 위치 지도	36

그림 13 취약지 응급의료 원격협진 시스템 화면	55

그림 14 전반적인 사용 편의성	57

그림 15  환자접수, 환자목록 이용에 대한 편의성	57

그림 16 PACS 등록에 대한 편의성	57

그림 17 파일 업로드의 사용 편의성	58

그림 18 협진기록지 작성의 편의성	58

그림 19 의료정보 교류의 수월성 (전원을 의뢰하는 병원)	59

그림 20 의료정보 교류의 수월성 (전원을 수용하는 병원)	59

그림 21 취약지 응급의료 원격 협진 시스템에서 사용 중인 동의서(앞면)	60

그림 22 취약지 응급의료 원격 협진 시스템에서 사용 중인 동의서(뒷면)	61

그림 23 응급환자진료의뢰서, 응급의료에 관한 법률 시행규칙	63

그림 24 전원 의뢰 진료기록 관련 전산시스템 이용 프로세스	64

그림 25 전원 의뢰 협진 관련 전산 시스템 이용 프로세스	65

그림 26 조사 대상자 성별	70

그림 27 조사 대상자 환자와 관계	71

< 내용 없음>

연구 필요성 및 목적

연구 필요성

응급실 과밀화지수 (응급실 병상포화지수)는 전국 응급의료센터 평균 (52.6%) 이지만 가장 과밀한 상위 20개 기관은 107%로 365일 내내 빈 병상이 없는 상태로 응급의료센터를 운영하고 있음 (2014 보건복지부 평가). 중증 응급환자의 응급실 재실 시간은 평균 14.5시간으로 지역응급의료센터 평균 6.9시간에 비하여 두 배임. (응급실 과밀화 지수=내원환자의 재실시간 총 합계/ (병상수 * 365일 * 24시간))

응급실 과밀화 지수를 증가시키는 여러 요인으로는 유입 (input)요소 (응급실 방문환자의 절대적 증가, 중증환자의 증가, 노인환자의 증가 등), 처리 (throughput) 요소 (응급실 진단 및 치료의 지연), 유출 (output)요소 (병실 입원 혹은 전원의 조기 시행 실패 등)이 중요한 요인으로 알려져 있음. 국내 대다수 과밀화 병원의 문제는 유입-처리-유출 요소가 모두 관여하고 있음. 이 중에서 주요 과밀화 병원의 요인은 유출 요인이라고 할 수 있음. 응급 상황에 대한 급성기 치료 후 지속치료를 위해 입원 대기하거나, 동반된 만성질환의 치료를 위한 진단 및 치료과정이 복잡하여 대기하는 경우가 많음. 특히 암질환으로 치료중인 경우 12시간 이상 체류한 환자는 전체 환자수의 3.1%에 불과하지만 병상 점유율은 16.3%에 달함. 과밀화 상위 5대  병원은 12시간 이상 암환자 비율이 6.5%이지만 응급실 침상 점유율은 30.3%에 달하고 있음. 암환자가 아닌 환자에서도 12시간 이상 체류 비율은 9.6%이지만 침상 점유율은 36.5%에 달하고 있음. 이는 결국 5대 대형병원 응급실에 방문한 암 및 비암질환 환자 모든 경우에 환자 수에 비하여 장시간 응급실에서 입원을 대기하고 있음을 보여주고 있음.

20개 과밀병원 응급실 환자중에서 체류시간이 12시간 이상인 장기간 체류환자의 수는 약 2014년 기준 14,400명 (13.4%)으로 1개 병원 평균 720명임. 이는 1일 기준 평균 2명 정도임. 그러나 5개 대형병원만을 계산할 경우 1개 병원 평균 12744명으로 1일 평균 35명이 체류하고 있음을 의미함. 24시간 이상 체류환자 기준으로 20명임.

과밀화 해소를 위한 정책적 방법으로 제안되고 있는 방안으로는 1) 응급환자 유입 차단 2) 응급실 진료 프로세스 개선 3) 응급환자 입원병상 확대 등의 방안이 제안되고 있으나, 근본적으로 국민들의 대형병원에 대한 선호도, 또 대형병원에서 진료 받고 있었던 과거 진료 병력 등으로 인하여 환자의 자연적 분포에 따른 과밀화 해소를 기대하기 어려운 형편임. 따라서 현재의 응급의료 환경을 반영하면서도 장기적으로 응급환자의 과밀화상태를 개선하기 위해서는 과밀화 개선을 위한 정책 개발이 시급함. 특히 응급환자의 초기 진료 후 입원이 지연되는 환자들에 대한 유출 전략을 수립하는 것이 과밀화 대책의 관건임.

선행연구에서 제안된 과밀화 개선을 위한 유출전략의 하나는 지역사회 자원을 응급의료로 활용하는 방안임 (Cha WC et al., Yonsei Medical Journal, 2016). 이 연구에서는 응급실에서 시행한 진단 및 치료 후에 환자가 안정되었다고 판단될 경우 중소 병원으로 전원하여 응급환자를 입원시켰음. 이러한 방법은 유입 환자를 통제하는 방식 대신에 지역사회 병상을 응급환자의 입원병상으로 활용하는 방식으로 입원 대기 환자의 유출을 활성화하는  전략이었음. 이 전략을 통하여 응급실 과밀화 현상을 개선할 수 있었음. 그러나 이 연구는 일개 권역응급의료센터에서 시행한 서비스이고, 2-3일의 입원 서비스 후에 지역사회 입원 병상으로 전원하였다는 점에서, 전체 과밀화 병원에서 적용하였을 때 같은 결과를 낼 수 있을지 논란이 있을  수 있음.

대구에서 수행된 다른 연구에 의하면 지역사회 전원네트워크를 구축하여 운영한 결과 1개 병원 응급센터의 응급실 체류시간을 유의하게 단축시켰음 (Ahn JY, et al. JKMS 2016) 그러나 이 연구는 타병원에 전원을 보내야 하는 환자들에서 미리 순환당직 시스템을 구축하여 전원을 수월하게 수행하였다는 점에서 지역사회 입원 병상을 직접적으로 활용한 것과는 다름.

연구 목적

지역사회 병상을 활용한 환자 전출을 통해 응급센터 과밀화를 개선하기 위한 시스템을 개발하기 위해 이 연구를 시행하고자 함.

이 연구의 목적은 전원을 통해 과밀화를 해소하는 데 기여하는 효과를 분석하고, 실제 가용한 지역사회 병원과 협력 체계를 구축하며, 진료 의뢰 회송 시스템의 시방을 개발하는 등 시범사업을 운영할 수 있는 안을 개발하는 것임.

연구수행체계

연구 목적을 당성하기 위해 과밀화 병원 연구진, 지역사회 응급입원병원 연구진, 환자 의뢰-협진 전산 모델개발 연구진, 의뢰-협진 행정 모델 개발 연구진으로 구성하여 해당 세부 내용에 대한 연구를 진행함.(그림 1)

과밀화 병원 연구진은 연구 대상 환자군을 정의하고 적절한 전원의 기준을 마련하며 실제 전원을 진행할 행정 절차에 대한 프로토콜을 개발함

지역사회 응급입원병원 연구진은 가용한 인력, 병상규모 및 치료 서비스의 내용을 정의하고, 이에 필요한 경제적 정책적 지원방안을 개발함. 이후 실제 사업에 참여 가능한 중견병원과 협의하여 시범 사업 가능성을 확인함.

의뢰-협진 전산모델개발 연구진은 이 사업에서 필요한 기능 사양을 개발하고, 현존하는 시스템을 통해 비용-효과적인 가용한 전산 모델 개발함.

의뢰-협진 행정 모델 개발 연구진은 현존하는 병원별 진료 의뢰-회신 시스템에 대한 검토 및 평가를 통해 이 연구의 목적에 적절한 의뢰-협진 모델을 개발함.

그림  연구 수행 체계

연구 내용

과밀화의 일반적인 원인과 해결책

과밀화와 관련한 연구는 학술 연구 및 정책 연구를 통해 상당히 진행된 바 있음. 이에 대한 검색 및 리뷰를 통해 기존 제기된 과밀화의 문제점, 해결책 및 각각의 장단점을 정리함.

문헌 및 보고서 검색 및 리뷰를 통해 정리함.

환자 전입 규모 확인을 위한 병원 간 전원 현황 조사

과밀화의 원인 중 하나인 환자의 전입(외부병원 또는 지역사회에서 환자가 들어옴, input factor)의 규모를 확인하기 위한 병원별 전입 환자 조사를 시행함.

연구의 주된 목표는 아니므로 한정된 기간동안 조사를 하여 유입환자의 규모를 추정하는 내용임.

병원 사정에 따른 구조화된 조사를 통한 조사.

사업 후보 병원의 과밀화 현황 및 사업 기대 효과 분석

과밀화 현황에 대한 분석 및 환자 전원을 통한 과밀화 문제 해결 가능성에 대해 실제 환자 행정 자료(국가응급진료정보망 NEDIS)를 분석하고자 함.

특히 과밀화의 주된 원인으로 지목되는 암 또는 암 합병증 환자들을 대상으로 전원을 통한 과밀화 해소 효과를 시뮬레이션 함.

이를 통해 전원을 통한 과밀화 해소 사업 규모 및 효과성을 예측할 수 있음.

응급입원병상 현황 및 활용 방안

지역사회 응급입원 병상으로 가용한 병원 및 병상의 규모를 확인하고자 함. 이를 통해 시범사업의 전원 환자 규모를 예측하고 사업을 진행하기 위한 예산을 추정하고자 함.

응급입원병원 운용 및 지원 계획

시범사업에 참여하는 중소병원에서의 응급입원 병상 운용방안을 고정형과 가변형으로 나눠 제안함.

시범사업에 참여할 지역사회 병원에 대한 손실 보전 또는 사업 참여 동기를 부여하기 위한 경제적 지원 방안을 개발함.

응급환자 전원 프로토콜 개발

과밀화 병원에서 환자를 전원할 때 운용할 프로토콜(안)을 개발함.

시범 사업 운영시 참여 가능성이 높은 과밀화 병원에서 실제 대상이 될 환자군(질병군)을 선정하고, 후보 환자 선정-전원 설득-전원 대상 병원 결정-실제 환자 이송-결과 확인 등 과정에 필요한 프로토콜을 개발함.

응급전담 전원코디네이터 운영안

시범사업을 성공적으로 운영하기 위해서는 환자의 중증도 및 질환 상태를 평가하여 적절한 환자를 선별하고, 의학적으로 안전하게 환자를 치료할 수 있는 적절한 병원을 선정하는 과정이 필요함.

이러한 과정은 의학적으로 상당한 전문성이 필요하며, 행정적으로 시간 및 비용이 상당히 소요됨. 현재 과밀화 병원의 환자 진료 의뢰-전원 행정 시스템으로는 응급환자의 적절 시간 내 안전한 전원이라는 목표를 달성하기 어려워, 이를 대체하기 위한 응급전담 전원코디네이터 운영(안)을 개발함.

전원 의뢰/회송 및 원격 협진 전산 시스템 모델 개발

사업의 평가 및 수행을 위해 환자 전원 의뢰 및 회송 기록을 저장하고 효율적인 전원 의뢰 및 회송을 위한 의료기록 공유/협진 시스템 개발이 필요함.

시범 사업을 위한 새로운 시스템 개발은 이 시범 사업의 범위를 넘어선다는 점에서 기존에 있는 여러 가지 전산시스템을 평가하여, 최소 비용으로 최대 효과를 가질 수 있는 시범 사업 전산시스템을 제안함.

이를 위해 기존 시스템에 대한 사용자 평가 및 환자 의뢰-회송 시뮬레이션을 시행함.

지역사회 응급입원병상 시범사업의 효과성 및 안전성 평가 방안

시범 사업의 효과성 및 안전성을 평가하기 위한 방법론을 제안함.

효과 평가 지표 및 필요한 환자수 및 연구기간을 제안함.

전원 시범 사업 운영(안)과 예산(안)

앞서 개발한 내용을 바탕으로 시범사업을 운영하기 위한 조직(안) 및 예산(안)을 개발함.

연구 방법 및 결과

과밀화의 일반적인 원인과 해결책

정의와 의의

응급실 과밀화에 관한 용어 사용에서, “overcrowding”보다는 “crowding”을 권장하고 있는데, 그 이유는 어떤 “crowding”도 해롭기 때문임. 본문에서는 한글 용어로 ‘과밀화’라는 표현을 사용하기로 함. 과밀화에 관한 기존 연구는 많으나, 그것의 정의에 대한 연구는 상대적으로 드묾. 일반적으로 응급실 과밀화란, 제공 능력보다 더 많은 수요가 발생하는 상황을 뜻하며, 미국, 캐나다, 호주 응급 의학회 에서는 다음과 같은 정의를 내리고 있음.(표1)

표  과밀화에 관한 국제적 정의(I Higginson. Emergency Department Crowding. Emerg Med J. 2012;29(6):437-443. Table 1. International definitions of crowding)

1990년대 초반부터 여러 연구에서 응급실 과밀화에 관하여 언급하여 왔으며, 2000년대 들어 이 문제의 심각성이 부각됨. 미국 응급 의학회(American College of Emergency Physicians)에서는 2006년에 응급실 과밀화에 관한 정책 선언문(policy statement)을 승인하였고, 2013년 2월에 개정하였음. 여기에서 응급실 과밀화의 나쁜 결과로 지적하고 있는 것은 다음과 같음.

복도와 같이 치료를 위한 공간이 아닌 곳에서 환자를 치료함.

입원 대기 환자를 병동에서 일하지 않는 간호사(예: 응급실 간호사)가 봄.

입원 대기 또는 다른 응급실 환자의 이환율과 사망률이 증가.

입원을 하지 못하고 다른 기관으로 전원 된 노인 환자의 문제가 증가.

입원 환자의 체류 시간이 증가.

환자 만족도 감소

응급실 환자의 평가와 치료가 지연됨.

치료가 완료되기 전에 떠나는 환자가 발생함.

구급차 분산(diversion) 시간이 증가.

비용 증가

이 선언문에서는 위와 함께, 병원 책임자(hospital leadership)는 과밀화의 부정적인 결과를 막기 위해 그 원인을 명확하게 규정할 의무가 있고, 응급의학과 의사(emergency medicine leadership)들은 지역과 국가 수준 모두에서 과밀화를 성공적으로 해결하기 위한 방법들을 규명하는데 앞장서야 함을 강조하고 있음.

응급실 과밀화의 개념 모델

2003년에 Asplin 등은 응급실 과밀화에 관한 개념 모델을 제시하였는데, 이것은 급성 기 치료 체계(acute care system) 내로 환자가 유입되고(input), 응급실에서 진단 및 치료를 받고(throughput), 병실이나 외래, 다른 의료기관으로 이동(output)하는 세 가지 주요 요소로 구성되어 있음. 응급실 과밀화에 관한 이후의 많은 연구들이 이 모델을 따르고 있음.(그림 2)

그림  응급실 과밀화의 input-throughput-output 개념 모델(Brent R Asplin et al. A conceptual model of emergency department crowding. Ann Emerg Med. 2003;42(2):173-180.)

측정

응급실 과밀화를 측정하기 위한 수많은 방법들이 개발되어 왔고, 여러 지표들을 조합하여 계산하는 방법들도 제안되었으나 현재까지 연구자들이 공통적으로 사용하는 표준적 측정 방법은 아직 없음. Kathleen Beniuk 등이 2012년에 전 세계의 전문가 40명에게 델파이 방법을 통해 합의를 본 측정 지표 8가지를 보고하였으며, 다음과 같음(표 2)

.

표  응급실 과밀화의 측정(K Beniuk et al. Emergency department crowding:Priortising quantified crowding measures using a Delphi study. Emerg Med J. 2012;29(11):868-871

Input
1. 구급차가 환자를 잘 내려놓는 정도	구급차 응급실 체류 시간(ambulance offload time)은 구급차 도착부터 환자를 내려놓는 데까지 걸리는 시간을 뜻함. 이 시간이 15분 이상인 환자가 전체의 10% 이상일 때 과밀화로 정의함.
2. 진료를 받지 못하고 떠난 환자들	진료를 받지 못하고 떠난 환자(Leaving without being seen, LWBS)가 전체 환자의 5% 이상일 때 과밀화로 정의함.
3. 중증도 분류까지 걸리는 시간	응급실에 내원하여 중증도 분류를 받기 전까지 걸리는 시간이 5분 이상일 때 과밀화로 정의함.
Throughput
4. 응급실 점유율	점유율은 전체 응급실 체류 환자를 공식적으로 등록된 응급실 침상 숫자로 나눈 것으로, 이것이 100%를 넘을 때 과밀화로 정의함.
5. 응급실 체류 시간	응급실 체류 시간이 4시간을 넘는 환자가 전체의 10% 이상일 때 과밀화로 정의함.
6. 의사를 볼 때까지 걸리는 시간	의사를 볼 때까지 걸리는 시간이 30분 이상일 때 과밀화로 정의함.
Output
7. 입원 대기 시간	입원 결정이 난 지 2시간이 지났는데도 응급실에 있는 환자가 10%를 넘을 때 과밀화로 정의함.
8. 응급실 내 입원 대기 환자의 분율	전체 침상의 10% 이상을 입원 대기 환자가 차지할 때 과밀화로 정의함.

우리나라에서 2013년도 보건복지부 응급의료기관 평가에서 과밀화 지표로 사용한 것은, 응급환자 재실 시간과 과밀화지수 두 가지였으며, 각각 다음과 같이 정의하였음.

1. 응급환자 재실 시간: 응급실 내원 후 수술을 받거나 병실로 입원하여 퇴실하기까지 소요 시간.

2. 과밀화지수: 내원 환자의 재실 시간의 총 합계 / (병상 수 × 365일 × 24시간)

국내 연구자들이 응급실 과밀화와 관련하여 국외 학술지에 발표한 연구들을 검토하였을 때에도 과밀화의 측정 기준으로 응급실 체류 시간(Length of stay)이나 응급실 점유율(ED occupancy rate)을 사용하였음.

원인

응급실 과밀화에는 많은 요인들이 관여하며, 여러 연구에서 input, throughput, output에 해당하는 원인들을 지적하였음. 단일 원인으로 가장 중요한 것은 입원 병실 부족임. Nathan R. Hoot과 Dominik Aronsky가 2008년에 응급실 과밀화에 관한 계통적 고찰 연구를 발표하였고, 여기에서 보고한 응급실 과밀화의 원인 연구들은 다음과 같음.

표  응급실 과밀화의 원인에 관하여 흔히 연구된 주제들(Nathan R. Hoot and Dominik Aronsky. Systematic review of emergency department crowding: causes, effects, and solutions. Ann Emerg Med. 2008;52(2):126-136.)

Adrian Boyle 등이 2012년에 응급실 과밀화에 관하여 고찰한 종설 연구에서는 응급실 과밀화의 원인에 대하여 개념 모델 요소별로 다음과 같이 기술하고 있음.

Input factor

환자 수만 뜻하는 것이 아니라, 그들이 어떤 종류의 환자들인지와 얼마나 예민한지도 포함함.

전 세계적으로 최근 20년간 응급실에 방문하는 환자 수는 급격하게 증가하였으나, 같은 기간 동안 일차 진료의 규모도 증가하였기 때문에 응급실 내원 환자 증가의 원인에 대해서는 명확히 밝혀지지 않음.

노인, 정신 질환 환자, 중환자들은 특별히 많은 자원을 필요로 하는 환자들이며, 이들의 응급실 방문 증가가 연쇄적으로 다른 사람들의 응급실 방문도 유도하는 경향이 있음.

그러나 “부적절한 응급실 방문”이 과밀화에 심각한 영향을 미치는 것은 아니며, 응급실에서의 입·퇴원 과정이 순조롭다면 응급실로 내원하는 환자 수의 증가 자체는 과밀화를 일으키지 않음.

Throughput factor

응급실 내부에서 환자 흐름을 방해하는 요인들이며, 응급실은 극도로 복잡하게 구성되어 있기 때문에 어떤 활동도 과밀화를 야기할 수 있음.

잘못된 응급실 설계가 과밀화를 유발할 수 있으며, 충분한 물리적 공간이 도움을 주지만 응급실과 병원 내부의 환자 처리 과정이 개선되지 않는다면 단순히 공간을 넓히는 것만으로는 과밀화를 해소할 수 없음.

검사실과 영상 검사 결과를 기다리는 것과 부족한 의사·간호사 수도 과밀화의 원인으로 작용할 수 있음. 패혈증, 뇌졸중 등에 대한 매우 엄격한 치료 기준 또한 응급실에서의 업무 증가를 불러오며, 환자와 의료진의 높은 기대도 영향을 미침.

Output factor

응급실 진료 후의 환자 배출 과정이 과밀화의 주요 원인임.

입원 병실 부족이 과밀화의 가장 큰 단일 원인이며, 중환자실 부족도 응급실에 남아 있는 환자들을 예민하게 만듦. 응급실에서의 입원보다 정규 입원 환자가 더 수익성이 좋기 때문에 병원에서 우대를 받는다고 보는 시각도 강함.

해결 방안

Nathan R. Hoot과 Dominik Aronsky의 보고에서, 응급실 과밀화의 해결 방안에 대한 기존의 연구들은 다음과 같음.

Adrian Boyle 등의 종설 연구와 Ian Higginson의 종설 연구에서 기술하는 응급실 과밀화의 해결 방안은 개념 모델 요소별로 다음과 같으며, 기존에 많은 연구들이 수행되었으나 효과적인 방안에 대해서는 아직 결론을 내리지 못하고 있음. throughput에 대한 개입이 가장 강한 근거를 가지고 있으나, 이 요소는 과밀화에 대해서 가장 영향력이 적다는 점에서 모순이 있음. 과밀화에 대한 개입을 시작하기 전에, 개별 응급실에서 과밀화의 주된 원인이 무엇인지 밝히는 것이 매우 중요함.

Input factor

응급실로 내원하는 환자를 줄이는 것은 관리자나 정책 입안자 입장에서는 매력적이나, 과학적 근거가 매우 약함.

응급실에 이미 내원한 사람들을 돌려보내는 것은 무의미한 일이며, 그들 중에는 일차 진료를 거쳐서 온 사람들도 많음. 응급실 외에 다른 대체 진료 수단을 제공하는 것이 방법일 수 있으나 효과가 잘 검증되지는 않음. 구급차 이송을 거절하고 다른 병원으로 돌리는 것은 과밀화의 해결 방안이라기보다는 어쩔 수 없는 결과라고 보는 시각이 많음.

집에서 멀리 떨어지거나 다니지 않던 병원에서 진료를 받는 것은 불필요한 검사와 대기 시간을 불러일으킬 수 있으며, 해당 병원의 수용 능력을 보호하기만 할 뿐 다른 방식으로 활용하는 것은 아님.

Throughput factor

응급실에서의 진료 과정에 대한 수많은 개입 지점들이 있음. 경험이 많은 응급의학과 의사를 “최전방”에 세워서 환자를 바로 보게 하는 것이 도움이 되지만, 이것은 매우 고되고 비용을 소비하는 일임. 훈련받은 간호사가 중증도 분류를 하면서 X선 검사 지시를 내리는 것은 환자 대기 시간을 다소 줄일 수 있으나, 예민한 환자들에게는 효과가 없을 수 있음.

응급실에서의 지연에 가장 큰 영향을 미치는 것은 영상 검사, 혈액 검사, 의사 진료의 대기 시간이며, 핵심적인 병목 시간을 관리하는 것이 도움이 될 수 있음. 특정 상태의 환자들은 외래 진료를 받도록 미리 정해 놓는 것도 도움이 될 수 있으나, 연구가 좀 더 필요함. 현장 검사를 통하여 대기 시간을 줄일 수 있으나, 이것이 안전하고 표준적이라는 증거가 있는 환자군에 대해서 제한적으로 적용되어야 함. 검사 결과가 정상으로 기대되는 환자를 결과가 보고되기 전에 집에 먼저 보내는 방법이 있으며, 집이 병원에서 멀지 않고 병원으로 다시 돌아오거나 병원에서 연락을 받는 것이 용이할 때 가능함.

Output factor

단순히 응급실의 물리적인 규모를 키우는 것은 과밀화에 도움이 되지 않으며, 응급실 퇴실 율이 응급실 체류시간에 핵심적이라는 보고들이 있음.

가장 연구가 많이 이루어진 개입방법은 응급실 환자를 분산시키는 관찰 병동(holding units or observation units or assessment units)이며, 일관된 효과를 증명하지는 못하였으나 응급실과 병동 간에 완충 역할을 해 줌으로써 어느 정도의 효과를 보일 수 있음.

각각의 병원들은 병실이 부족할 때를 대비한 합의된 대응 지침(full capacity protocol)과 발동 기준을 가지고 있어야 함. 이 프로토콜은 집행부의 의지로 병동에서 지원을 받아야 하며, 사전에 명확하게 정의된 기준과 행동 방침을 필요로 함. 이를 위해 병원 내부 부서별로 각자의 자원을 고려하여 세부 지침을 만들어야 함.

응급실 의사·간호사의 근무 일정을 유연하게 하는 모델 방법이 있으나, 이것은 근무 만족도와 애사심을 떨어뜨릴 수 있음. 응급의학과 의사와 관리자는 병원 집행부와 다른 과 의사들의 도움을 요청하는 데 있어 어려움에 직면하고 있음.

병동에 환자를 올려서 입원을 대기시키는 방법이 있으며, 이것의 효과에 대해서는 논쟁이 있음. 과밀화된 응급실에서 환자가 악영향을 받는다는 근거는 있으나, 과밀화된 병동에서 그렇다는 근거는 보고되지 않았음. 그러나 이것은 연구가 아직 이루어지지 않았기 때문으로 판단됨. 그럼에도 불구하고 많은 전문가들이 병동에서의 입원 대기를 지속적이고 실제적으로 지지하고 있음. 병동에 환자 몇 명을 대기시키는 것은 작은 부담이지만, 응급실에서는 확실하게 도움이 되기 때문임.

응급환자 유입 규모 확인을 위한 병원 간 전원 현황 조사

연구 배경

병원 간 전원은 응급환자의 유입으로 인한 과밀화의 주요한 원인임. 특히 사전에 조율되지 않은 응급환자의 전원은 이송 중 발생할 수 있는 의료 사고 및 이송된 병원의 수용 불가로 인한 재전원 등으로 환자의 안전을 위협함. 병원 간 전원에는 전원을 보낸 병원의 진료 능력 부족 이외에도 연고지, 보호자의 요구 등 다양한 요소들이 관여되어 있음. 응급환자진료정보망을 통해 유입환자의 전원 여부에 대한 정보는 분석할 수 있으나, 전원의 사전 조율 여부, 질환별 분포, 전원의 실질적인 이유 등에 대해서 구체적으로 파악하고 있지 못함. 병원 간 전원 현황 조사에서는 이러한 요인에 대한 조사를 통해 추후 유입요인 중 하나인 병원 간 전원의 규모, 원인, 예방 가능성 등을 평가하고 함.

연구방법

조사방법

삼성서울병원(2016-11-18 ~2016-11-14), 서울 아산병원은(2016-11-01 ~ 2016-11-14) 약 2주간 조사 하였으며 타원 경유로 내원 하는 환자 전수를 조사 함. 서울대학교병원은 2주 조사기간(2016-11-16 ~ 2016-11-29) 동안 성인응급실에 내원하는 환자를 대상으로 조사함. 세브란스병원은 10일의 조사기간(2016-11-01 ~ 2016-11-10)동안 응급실에 타원을 경유 하여 내원 환자 전수를 조사 함.

조사항목

병원 간 전원 현황 조사 표(부록 1)을 사전에 배포 하여 환자 번호, 내원 일시, 응급실 접수 유무, 전원 보낸 병원 및 지역을 수집 함. 조사 기간의 NEDIS (응급환자진료정보망) 자료를 받아 환자 번호와 내원일시를 기준으로 파일을 합쳐 성별, 연령, 내원경로, 내원수단, 퇴실일시, 응급실 진료결과, 응급실 체류시간 및 KTAS 중증도 분류 항목을 추가로 수집 함.

연구결과

병원 간 전원 현황 조사 결과를 다음 표에 요약함(표 4)

표  병원 간 전원 현황 조사-병원 전체 결과

n , (%)		전체	사전연락 함	사전연락 없음
환자수		1322	60(4.4%)	1262
성별	남	713 (53.9)	34 (56.7)	679 (53.8)
	여	609 (46.1)	26 (43.3)	583 (46.2)
연령(yr, mean)		48.2	61.2	47.6
내원 수단	119구급차	38 (2.9)	2 (3.3)	36 (2.9)
	사설 구급차	463 (35.0)	45 (75.0)	418 (33.1)
	자가차량	803 (60.7)	13 (21.7)	790 (62.6)
	도보	9 (0.7)	0 (0.0)	9 (0.0)
	기타	9 (0.7)	0 (0.0)	9 (0.0)
중증도	level 1	30 (2.3)	3 (5.0)	27 (2.1)
	level 2	211 (16.0)	21 (35.0)	190 (15.1)
	level 3	649 (49.1)	25 (41.7)	624 (49.4)
	level 4	384 (29.0)	10 (16.7)	374 (29.6)
	level 5	48 (3.6)	1 (1.7)	47 (3.7)
진료결과	병실 입원	518 (39.2)	31 (51.7)	487 (38.6)
	ICU 입원	101 (7.6)	12 (20.0)	89 (7.1)
	전원	70 (5.3)	4 (6.7)	66 (5.2)
	귀가	624 (47.3)	12 (20.0)	612 (48.6)
	사망	8 (0.6)	1 (1.7)	7 (0.6)
	접수취소	44	0	44
응급실 체류시간 (hr)	전체	9.4	9.7	9.4
	병실 입원	13.8	10.9	13.9
	ICU 입원	6.0	3.8	6.3
	전원	14.5	20.5	14.1
	귀가	5.8	7.9	5.7
	사망	10.0	22.3	8

조사 기간 동안 응급실에 타원 경유 하여 내원한 환자는 1,366명이었으며, 그 중 60명(4.4%)만 사전 연락 후 전원 왔으며, 접수취소는 44명이 있었으며 모두 사전 연락 없이 내원한 환자이었음. 자가 차량을 이용하여 내원하는 환자의 비율이 가장 높았으나, 사전 연락을 한 후에 내원한 환자는 사설 구급차를 이용하는 경우(75.0%)가 많았음. 중증도가 높은 KTAS level 1, level 2 환자는 241명(18.2%) 이었으며, 그 중 10%(24명)만 병원 간 연락 후 전원을 하고 있는 것으로 나타남.

전원 온 환자의 46.8%는 병실이나 중환자실로 입원하는 것으로 나타났으며 사전 연락을 하고 전원을 오는 경우에는 71.7%가 입원을 하여 사전 연락 없이 전원 온 환자(45.7%)에 비하여 높은 입원율을 보임. 전원 후 귀가하는 비율은 사전 연락 후 전원이 20.0%, 사전 연락 없이 전원 온 환자는 48.6%로 나타남

응급실 체류시간은 사전 연락의 유무와 상관없이 전체 체류시간은 비슷하였으나 병실 입원이나, 중환자실 입원 하는 환자의 응급실 체류시간은 사전 연락 없이 내원한 환자보다 사전 연락 후 내원 한 환자의 체류시간이 짧았음. 특히 중환자실 입원하는데 걸린 시간이 연락 없이 내원한 환자에 비하여 짧았음.

응급환자 유입 규모 확인을 위한 병원 간 전원 현황 조사의 병원별 상세 내역은 표 와 같음.

삼성서울병원은 조사기간 내원한 환자의 12.8%가 전원 유입 환자였으며 서울 아산병원은 15.5%, 서울대학교병원은 16.1%, 세브란스병원은 8.1%가 타원 경유 환자였음.

서울대학교병원과 세브란스병원은 전원 유입환자의 10%가 사전 연락 후 내원하였으나 삼성서울병원은 3.8%만 사전 연락 후 전원 왔으며 서울 아산 병원은 사전 연락 후 내원한 환자는 한명도 없는 것으로 조사됨.

내원환자 중 KTAS 중증도가 높은 level 1, 2 환자는 삼성 서울 병원 9.4%, 서울아산병원 15.5%, 서울대학교병원 16.1%, 세브란스병원 8.1%로 서울아산병원과 서울대학교병원의 전원 유입환자 중증도가 높은 환자의 비율이 높은 것으로 나타남.

응급실 체류시간의 경우 삼성의료원과 세브란스병원은 사전 연락이 있는 전원 환자의 경우에는 응급실 체류시간이 사전연락이 없는 환자에 비해 짧게 나타났으나 서울대학교병원의 경우에는 사전연락 후 내원한 환자의 응급실 체류시간이 더 길게 나타남. 병실 입원 환자의 체류시간은 모든 병원에서 사전 연락 환자가 더 짧게 나타났으며 특히 중환자실 입원까지의 시간은 사전연락 환자가 사전 연락 없이 내원한 환자에 비하여 많이 짧은 것으로 나타남.

표  병원 간 전원 현황 조사-병원별 결과

병원명		삼성서울병원 (n=2,668)			서울아산병원 (n=3,458)			서울대학교병원 (n=1,568)			세브란스병원 (n=2,338)
		전체	사전연락 함	사전연락 없음	전체	사전연락 함	사전연락 없음	전체	사전연락 함	사전연락 없음	전체	사전연락 함	사전연락 없음
환자수		344	13	371	535	0	535	253	27	226	190	20	170
성별	남	193 (50.3)	7 (53.8)	186 (50.10	288 (53.8)	0 (0.0)	288 (53.8)	142 (56.1)	14 (51.9)	128 (56.6)	90 (47.4)	13 (65.0)	77 (45.3)
	여	151 (39.3)	6 (46.2)	145 (39.1)	247 (46.2)	0 (0.0)	247 (46.2)	111 (43.9)	13 (48.1)	98 (43.4)	100 (52.6)	7 (35.0)	93 (54.7)
연령		46	62.4	45.4	41.4	0	41.4	59.7	61.2	59.5	55.8	60.4	55.3
내원 수단	119구급차	8 (2.1)	0 0.0	8 (2.2)	4 (0.7)	0 (0.0)	4 (0.7)	10 (4.0)	0 (0.0)	10 (4.4)	16 (8.4)	2 (10.0)	14 (8.2)
	사설 구급차	102 (26.6)	8 (61.5)	94 (25.3)	193 (36.1)	0 (0.0)	193 (36.1)	109 (43.1)	22 (81.5)	87 (38.5)	59 (31.1)	15 (75.0)	44 (25.9)
	자가차량	218 (56.8)	5 (38.5)	213 (57.4)	338 (63.2)	0 (0.0)	338 (63.2)	134 (53.0)	5 (18.5)	129 (57.1)	113 (59.5)	3 (15.0)	110 (64.7)
	도보	9 (2.3)	0 (0.0)	9 (2.4)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)
	기타	7 (1.8)	0 (0.0)	7 (1.9)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	2 (1.1)	0 (0.0)	2 (1.2)
중증도	level 1	1 (0.3)	0 (0.0)	1 (0.3)	12 (2.2)	0 (0.0)	12 (2.2)	15 (5.9)	3 (11.1)	12 (5.3)	2 (1.1)	0 (0.0)	2 (1.2)
	level 2	35 (9.1)	5 (38.5)	30 (8.1)	82 (15.3)	0 (0.0)	82 (15.3)	53 (20.9)	8 (29.6)	45 (19.9)	41 (21.6)	8 (40.0)	33 (19.4)
	level 3	161 (41.9)	5 (38.5)	156 (42.0)	285 (53.3)	0 (0.0)	285 (53.3)	131 (51.8)	13 (48.1)	118 (52.2)	72 (37.9)	7 (35.0)	65 (38.2)
	level 4	127 (33.1)	3 (23.1)	124 (33.4)	137 (25.6)	0 (0.0)	137 (25.6)	53 (20.9)	3 (11.1)	50 (22.1)	67 (35.3)	4 (20.0)	63 (37.1)
	level 5	20 (5.2)	0 (0.0)	20 (5.4)	19 (3.6)	0 (0.0)	19 (3.6)	1 (0.4)	0 (0.0)	1 (0.4)	8 (4.2)	1 (5.0)	7 (4.1)
진료결과	병실 입원	126 (36.6)	5 (38.5)	121 (32.6)	203 (37.9)	0 (0.0)	203 (37.9)	101 (39.9)	16 (59.3)	85 (37.6)	88 (46.3)	10 (50.0)	78 (45.9)
	ICU 입원	18 (5.2)	5 (38.5)	13 (3.5)	45 (8.4)	0 (0.0)	45 (8.4)	18 (7.1)	3 (11.1)	15 (6.6)	20 (10.5)	4 (20.0)	16 (9.4)
	전원	14 (4.1)	0 (0.0)	14 (3.8)	31 (5.8)	0 (0.0)	31 (5.8)	22 (8.7)	3 (11.1)	19 (8.4)	3 (1.6)	1 (5.0)	2 (1.2)
	귀가	184 (53.5)	3 (23.1)	181 (48.8)	251 (46.9)	0 (0.0)	251 (46.9)	112 (44.3)	5 (18.5)	107 (47.3)	77 (40.5)	4 (20.0)	73 (42.9)
	사망	2 (0.6)	0 (0.0)	2 (0.5)	5 (0.9)	0 (0.0)	5 (0.9)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	1 (0.5)	1 (5.0)	0 (0.0)
													0
	접수취소	40	0	40	0	0	0	4	0	4	0	0
응급실 체류시간 (hr)	전체	9.1	5	9.2	9.5	0	9.5	9.9	12.9	9.5	8.9	8.5	8.9
	병실 입원	15.2	6.3	15.6	13.9	0	13.9	13	12.9	13	12.3	10	12.6
	ICU 입원	6.1	4	6.9	5.6	0	5.6	6.7	2.8	7.8	6.2	4.4	6.6
	전원	9.6	0	9.6	15	0	15	17	24.7	15.8	9.4	8.17	10.5
	귀가	5.1	4.7	5.1	6.1	0	6.1	6.2	11.7	6	5.5	5.5	5.5
	사망	12.0	0	12.0	8.7	0	8.7	0	0	0	22.3	22.3	0

전원을 보낸 병원의 지역을 확인해보았을 때 같은 권역 내 있는 서울 지역이 가장 많은 비율로 나타났으며 경기도가 그 다음으로 많은 것으로 나타남. 거리는 멀지만 전라도와 충청도, 경상도에서도 전원 환자의 유입이 많은 것으로 나타남.(표 6)

표  전원 보낸 지역 - 병원 전체

	전체	사전연락함	사전연락 없음
환자수	1362	60	1302
서울특별시	703 (51.6)	41 (68.3)	662 (50.8)
경기도	262 (19.2)	6 (10.0)	256 (19.7)
강원도	38 (2.8)	4 (6.7)	35 (2.7)
인천광역시	19 (1.4)	1 (1.7)	18 (1.4)
광주광역시	10 (0.7)	0 (0.0)	10 (0.8)
대구광역시	22 (1.6)	0 (0.0)	22 (1.7)
대전광역시	17 (1.2)	0 (0.0)	16 (1.2)
부산광역시	18 (1.3)	2 (3.3)	16 (1.2)
울산광역시	3 (0.2)	0 (0.0)	3 (0.2)
전라남도	33 (2.4)	0 (0.0)	33 (2.5)
전라북도	23 (1.7)	0 (0.0)	23 (1.8)
충청남도	45 (3.3)	2 (3.3)	43 (3.3)
충청북도	35 (2.6)	1 (1.7)	34 (2.6)
경상남도	22 (1.6)	0 (0.0)	22 (1.7)
경상북도	57 (4.2)	2 (3.3)	55 (4.2)
제주도	6 (0.4)	0 (0.0)	6 (0.5)
기타(해외)	2 (0.1)	1 (1.7)	1 (0.1)

병원별로 전원 보낸 지역을 확인 하였을 때도 병원 전체의 합과 유사하게 서울이 가장 높은 비율을 차지하였으며 서울아산병원의 경우에는 경기도에서 유입되는 환자의 비율이 다른 병원에 비하여 높은 것으로 나타남. (표 7)

표  전원 보낸 지역 - 병원별

병원명	삼성서울병원 (n=2,668)			서울아산병원 (n=3,458)			서울대학교병원 (n=1,568)			세브란스병원 (n=2,338)
	전체)	사전연락 함	사전연락 없음	전체	사전연락 함	사전연락 없음	전체	사전연락 함	사전연락 없음	전체	사전연락 함	사전연락 없음
환자수	344	13	371	535	0	535	253	27	226)	190	20	170
서울특별시	208 (54.2)	6 (46.2)	202 (54.4)	209 (39.1)	0 (0.0)	209 (39.1)	149 (58.9)	21 (77.8)	128 (56.6))	137 (72.1)	14 (70.0)	123 (72.4)
경기도	55 (14.3)	2 (15.4)	53 (14.3)	149 (27.9)	0 (0.0)	149 (27.9)	36 (14.2)	0 (0.0)	36 (15.9)	22 (11.6)	4 (20.0)	18 (10.6)
강원도	4 (1.0)	1 (7.7)	3 (0.8)	26 (4.9)	0 (0.0)	26 (4.9)	5 (2.0)	2 (7.4)	3 (1.3)	3 (1.6)	1 (5.0)	3 (1.8)
인천광역시	1 (0.3)	0 (0.0)	1 (0.3)	5 (0.9)	0 (0.0)	5 (0.9)	7 (2.8)	1 (3.7)	6 (2.7)	6 (3.2)	0 (0.0)	6 (3.5)
광주광역시	1 (0.3)	0 (0.0)	1 (0.3)	5 (0.9)	0 (0.0)	5 (0.9)	3 (1.2)	0 (0.0)	3 (1.3)	1 (0.5)	0 (0.0)	1 (0.6)
대구광역시	2 (0.5)	0 (0.0)	2 (0.5)	9 (1.7)	0 (0.0)	9 (1.7)	10 (4.0)	0 (0.0)	10 (4.4)	1 (0.5)	0 (0.0)	1 (0.6)
대전광역시	3 (0.8)	0 (0.0)	3 (0.8)	10 (1.9)	0 (0.0)	10 (1.9)	2 (0.8)	0 (0.0)	2 (0.9)	2 (1.1)	0 (0.0)	1 (0.6)
부산광역시	6 (1.6)	1 (7.7)	5 (1.3)	8 (1.5)	0 (0.0)	8 (1.5)	3 (1.2)	1 (3.7)	2 (0.9)	1 (0.5)	0 (0.0)	1 (0.6)
울산광역시	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	2 (0.4)	0 (0.0)	2 (0.4)	1 (0.4)	0 (0.0)	1 (0.4)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)
전라남도	12 (3.1)	0 (0.0)	12 (3.2)	16 (3.0)	0 (0.0)	16 (3.0)	3 (1.2)	0 (0.0)	3 (1.3)	2 (1.1)	0 (0.0)	2 (1.2)
전라북도	7 (1.8)	0 (0.0)	7 (1.9)	10 (1.9)	0 (0.0)	10 (1.9)	4 (1.6)	0 (0.0)	4 (1.8)	2 (1.1)	0 (0.0)	2 (1.2)
충청남도	10 (2.6)	0 (0.0)	10 (2.7)	17 (3.2)	0 (0.0)	17 (3.2)	12 (4.7)	2 (7.4)	10 (4.4)	6 (3.2)	0 (0.0)	6 (3.5)
충청북도	8 (2.1)	1 (7.7)	7 (1.9)	22 (4.1)	0 (0.0)	22 (4.1)	4 (1.6)	0 (0.0)	4 (1.8)	1 (0.5)	0 (0.0)	1 (0.6)
경상남도	7 (1.8)	0 (0.0)	7 (1.9)	11 (2.1)	0 (0.0)	11 (2.1)	3 (1.2)	0 (0.0)	3 (1.3)	1 (0.5)	0 (0.0)	1 (0.6)
경상북도	16 (4.2)	1 (7.7)	15 (4.0)	26 (4.9)	0 (0.0)	26 (4.9)	10 (4.0)	0 (0.0)	10 (4.4)	5 (2.6)	1 (5.0)	4 (2.4)
제주도	2 (0.5)	0 (0.0)	2 (0.5)	3 (0.6)	0 (0.0)	3 (0.6)	1 (0.4)	0 (0.0)	1 (0.4)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)
기타(해외)	2 (0.5)	1 (7.7)	1 (0.3)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)

고찰

조사 결과 4.4%의 환자만 병원간 사전 연락 후 전원 오며 대부분의 환자가 병원 간 전원에서 사전 연락 없이 전원을 오는 것을 확인 할 수 있었음. 이는 이송 받는 병원의 수용 가능 여부를 확인하고 보내야 한다는 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제4조와는 어긋나는 상황임.

중증도가 높은 환자도 높은 비율로 이송을 하고 그중 대다수는 사전 연락 없이 전원을 오는 경우 임. 중증도가 높은 환자는 이송 중 환자 상태 변화 등의 다른 문제가 생길 수 있으나 예측이 어렵고, 이송을 받는 병원에서 중환자실이나 병실의 부족으로 인해 이송 온 환자를 받지 못할 경우 다시 재전원 가야 하는 경우가 생김. 이 때 다시 병원을 확인하는데 시간과 인력이 소요되며 중환자의 경우 환자 상태에 따라 추가 처치가 이루어 질수 있어 중복 진료가 될 수 있는 가능성도 있음. 따라서 중증도가 높은 경우에는 반드시 사전 연락 후 병실이나 중환자실 입원 가능 여부를 확인 하여 전원 진행을 하는 것이 중요 할 것으로 생각됨.

사전 연락을 하고 온 환자의 경우 병실이나 중환자실을 확보한 상태에서 전원을 시행하기 때문에 응급실에서 체류 하는 시간이 짧음. 하지만 사전 연락 없이 온 환자는 입원 가능한 병실이 생길 때까지 응급실에 체류 하여야 하므로 응급실 체류시간 지연 및 과밀화에 영향을 끼치게 됨. 이는 지역사회 병원에서 전원 지침에 따라 전원 하였을 때 응급실 내원 환자는 증가 하였지만, 체류시간은 감소 한 것으로 나타난 이전 연구(The Long-Term Effect of an Independent Capacity Protocol on Emergency Department Length of Stay: A before and after Study;  Yonsei Med J .2015,56(5), pp. 1428-1436) 에서도 확인 할 수 있음. 따라서 병원 간 전원에서 사전 연락의 유무가 응급실 과밀화에도 영향을 미치게 되므로 응급실 과밀화 해결을 위해서라도 병원 간 전원에서 사전 연락은 필요함.

결론 및 요약

응급의료에 관한 법률에 따르면 병원간 이송에는 반드시 이송 받을 병원에 환자 수용이 가능한지 확인 후 전원을 하도록 되어 있음. 하지만, 응급실에 전원 온 환자의 대부분은 병원간 연락 없이 전원 오는 경우가 많았으며 이번 조사를 통해 그동안 체감으로 느꼈던 것을 수치화 하여 확인 할 수 있는 기회였음.

중증도 높은 환자의 안전한 병원간 이송과 응급실 과밀화에 가장 많은 영향을 미치는 응급실 체류시간 감소를 위해서는 사전 연락이 선택이 아닌 필수 항목이 되어야 할 필요가 있음.

시범 사업 후보 병원의 과밀화 현황 및 기대 효과

연구 배경

응급실 과밀화 개선 사업 효과에 대한 평가를 위해 응급실기반의 데이터를 이용하여 시범 사업 후보 병원의 전반적인 과밀화 현황 파악 및 시뮬레이션으로 사업 기대 효과를 분석함. 특히 각 시범 사업 후보 병원과 지역사회 응급입원병원으로의 전원을 통한 응급실 과밀화 현상 개선 효과를 시뮬레이션 활용하여 통계적 수치를 보여줌으로써 본 사업의 기대 효과를 예측함.

시뮬레이션이란 시스템 성능의 측정과 가상 모델의 설계 및 실행을 위한 도구로써, 시스템 개선을 위한 변화가 무엇인가에 대한 통찰력을 제공할 뿐 아니라 과거의 관측 값을 이용하여 가장 설명력이 높은 예측모델을 구축할 수 있음(모창우, 최성훈(2006))

연구 방법

시범 사업 후보 4개 병원의 과밀화 현황 파학을 위해 중앙 응급의료센터에서 응급의료 정보망(NEDIS) 데이터를 받아 시범 사업 후보 병원의 2013년~2015년의 과밀화 현황을 파악함. 응급실 평균 체류시간(Length of stay) 및 응급실 점유율(ED occupancy rate) 산출 대상 환자는 각 병원의 응급실을 내실한 모든 환자로 그 중 진료외 이유로 응급실을 내실한 환자, 내원 당시 이미 사망한 환자(DOA), 내원시 심정지 상태이고 응급실에서 CPR 시행하지 않은 사망환자 및 내원시 심정지 상태에고 응급실에서 CPR 시행 후 사망한 환자는 산출대상에서 제외하였음. 또한 2015년 중동호흡기증후군(메르스) 사태로 5월 29일 부분 폐쇄한 삼성서울병원의 2015년 병상포화지수 산출은 2015년 1월 1일부터 2016년 5월 29일까지의 상반기 자료를 이용하여 산출함.

사업기대효과를 위한 시뮬레이션 모델은 응급실 체류시간과 응급실 점유율을 이용하여 두 종류의 시뮬레이션 모델을 구축함. 응급실 체류시간이 6시간 이상 그리고 12시간 이상인 환자들을 6시간과 12시간대에 전원을 시킨다는 가정과 본 시범 사업 후보 병원의(서울대병원등) 대상 후보 환자인 혈액/종양내과 환자 또는 소화기내과(세브란스병원) 중 응급실 체류시간이 가장 긴 환자 순으로 전원을 보낸다는 가정 하에 시뮬레이션 결과를 산출함.

응급실 내원 환자의 응급실체류시간과 응급실 점유율은 다음과 같이 산출함.

[eqn: 응급실`체류시간`=`응급실`퇴실`시간`-`응급실`내원`시간#]

[eqn: 응급실`점유율`=` {응급실`내원환자의`재실`시간의`총`합계} over {병상수 TIMES 총일수 TIMES 24시간}]

연구 결과

시범 사업 후보 병원 과밀화 현황 일반

2013년부터 2015년까지 4개 병원의 응급실 내원 환자 평균 응급실 체류시간의 시간적 변화는 그리 크지 않았음. 2015년을 기준으로 서울대병원과 삼성서울병원의 평균 응급실 체류시간은 각각 9.2 와 9.5시간으로 서울아산병원(8.0시간)과 세브란스병원(5.9시간)보다 높은 체류시간을 보임. 2015년도 기준 서울아산병원의 전원환자는 전체 응급실 환자의 4.0%로 가장 높은 전원율 보임. 세브란스병원의 평균 전원율은 1%미만으로 가장 낮은 전원율을 보임. (표 8 )

2013년부터 2015년까지 서울대병원 응급실을 내원한 전체 환자의 약 4~5%는 혈액/종양 내과 환자였음. 전체 응급실 환자의 평균 체류시간 비교할 때 혈액/종양 내과 환자군의 평균 응급실 체류시간은 현저히 높았음. 2015년 서울대병원 전체 응급실 환자와 혈액/종양 환자군의 응급실 체류시간은 각각 9.2시간 과 38.0시간 이였음. 또한 전체 응급실 전원율(1.8%)에 비해 혈액/종양 내과 환자군의 전원율은 4.1%로 다소 높게 나타남. 다른 시범 사업 후보 병원의 혈액/종양 내과 환자군의 응급실 체류시간 또한 전체 응급실 체류시간과 비교할 때 현저히 높은 것으로 나타남. 세브란스병원의 시범 사업 후보 환자군인 소화기내과 환자군의 응급실 체류시간은 전체 응급실 평균 체류시간보다 약 3배 이상 높게 나타남 (2015년 전체응급실 체류시간 = 5.9 vs. 소화기내과 환자 체류시간 = 20.6시간) (표 8).

표  시범 사업 후보 병원별 응급실 이용 환자수 및 전원환자 평균 체류시간, 2013년~2015년

병원 구분	2015		2014		2013
	환자수	평균 체류시간	환자수	평균 체류시간	환자수	평균 체류시간
서울대병원
전체 응급실	66,138	9.2	67,041	9.5	62,949	10.0
전원(%)	1,195 (1.8)	16.4	1,067 (1.6)	13.1	1,384 (2.2)	13.5
혈액/종양 내과	2,658	38.0	3,040	33.7	3,028	33.4
전원(%)	110 (4.1)	42.7	54 (1.8)	32.4	85 (2.8)	32.2
삼성서울병원
전체 응급실	31,534*	9.5	74,894	9.5	62,839	8.8
전원(%)	340 (1.1)	10.7	788 (1.1)	12.7	650 (1.0)	13.5
혈액/종양 내과	3,423	28.0	7,198	31.2	6,199	26.2
전원(%)	39 (1.1)	35.6	70 (1.0)	54.7	84 (1.4)	37.7
세브란스병원
전체 응급실	81,150	5.9	80,217	5.6	76,007	5.6
전원(%)	737 (0.9)	7.8	666 (0.8)	8.5	702 (0.9)	6.8
혈액/종양 내과	2,265	13.4	2,083	14.8	2,084	11.7
전원(%)	9 (0.4)	22.9	16 (0.8)	25.0	8 (0.4)	43.1
소화기내과	3,529	20.6	3,379	17.3	3,502	16.0
전원(%)	32 (0.9)	21.8	47 (1.4)	18.0	43 (1.2)	12.3
서울아산병원
전체 응급실	103,640	8.0	105,545	8.8	99,436	8.7
전원 (%)	4,124 (4.0)	14.1	3,417 (3.2)	16.4	2,853 (2.9)	18.5
혈액/종양 내과	9,581	20.1	9,224	29.3	8,936	31.3
전원(%)	672 (7.0)	33.0	639 (6.9)	43.8	674 (7.5)	47.5
*2015년 1월 1일~5월 29일까지의 상반기 자료 이용

가장 최근 자료인 2015년도 자료를 기반으로 질환군별 응급실 평균 체류시간을 산출함(표 9). 4개 후보 병원의 내과 환자(혈액/종양 내과 및 소화기 내과)의 응급실 평균 체류시간이 다른 질환 환자의 평균 체류시간 보다 현저히 높게 나타남. 특히 서울대병원의 혈액/종양 내과와 소화기내과 환자의 체류시간은 각각 38.0시간 과 37.6시간을 나타냄. 세브란스병원의 경우, 소화기내과 환자군에서 가장 높은 체류시간을 보임(20.6시간).

표  시범 사업 후보 병원별, 질환군별 응급실 평균 체류시간, 2015년

				(단위: 시간)
	서울대병원	삼성서울병원*	세브란스병원	서울아산병원
전체응급실	9.2	9.5	5.9	8.0
혈액/종양 내과	38.0	28.0	13.4	20.1
소화기 내과	37.6	19.8	20.6	23.6
외과	11.4	12.3	4.9	11.5
신경외과	12.6	13.8	9.8	8.2
정형외과	13.2	6.2	4.9	7.0
산부인과	9.5	5.2	6.5	12.9
소아과	13.2	5.4	1.6	7.6
신경과	20.4	10.5	17.7	9.3
응급의학과	4.0	3.2	2.8	2.6

*2015년 1월 1일~5월 29일까지의 상반기 자료 이용

전체응급실, 혈액/종양 내과 및 소화기내과 환자군의 각각 6시간, 12시간, 24시간, 48시간 이상 체류 분포도를 산출함 (표 10). 서울대병원의 본 시범 사업 대상인 혈액/종양 내과 환자의 97.2%, 90.3%, 76.0%, 그리고 30.4% 이상의 환자는 각각 6시간, 12시간, 24시간, 그리고 48시간 이상의 응급실 체류를 한 것으로 나타남. 세브란스 병원의 경우, 시범 사업 대상 환자인 소화기 내과 환자의 30.7%가 24시간 이상의 응급실 체류시간을 갖은 것으로 나타냄.

표  질환군별 응급실 체류시간이 6시간, 12시간, 24시간, 48시간 이상인 체류 환자의 수, 2015년

6시간 이상 체류시간 환자 분포도				(단위: %)
	서울대병원	삼성서울병원*	세브란스병원	서울아산병원
전체응급실	33.5	34.3	22.8	31.8
혈액/종양 내과	97.2	73.2	63.1	82.8
소화기 내과	98.1	75.4	77.2	89.7
12시간 이상 체류시간 환자 분포도
전체응급실	18.8	18.1	11.0	17.9
혈액/종양 내과	90.3	52.9	34.6	61.2
소화기 내과	91.0	46.4	52.3	64.9
24시간 이상 체류시간 환자 분포도
전체응급실	11.5	10.3	5.1	9.6
혈액/종양 내과	76.0	38.8	15.2	34.2
소화기 내과	76.0	28.8	30.7	42.2
48시간 이상 체류시간 환자 분포도
전체응급실	3.7	4.3	1.3	2.3
혈액/종양 내과	30.4	23.4	3.0	6.4
소화기 내과	30.7	9.7	10.2	12.0

*2015년 1월 1일~5월 29일까지의 상반기 자료 이용

2013년부터 2015년의 시범 사업 후보 병원별 응급실 점유율은 서울아산병원을 제외한 모든 병원에서 100%이상을 보임. 특히 서울대병원은 매년 약 180%의 응급실 점유율을 보여 4군데 시범 사업 후보 병원 중 가장 높은 과밀화지수를 나타냄(표 11).

표  시범 사업 후보 병원별 응급실 과밀화지수(응급실 점유율)*, 2013년~2015년

병원 구분	2015		2014		2013
	병상수	포화지수(%)	병상수	포화지수 (%)	병상수	포화지수 (%)
서울대병원	40	172.8	40	182.6	40	180.2
삼성서울병원	68	122.6**	56	145.5	56	113.0
세브란스병원	47	116.5	47	108.1	47	103.7
서울아산병원	100	94.3	108	98.7	91	108.8
*과밀화지수 산출방법: [eqn: 과밀화지수`=` {응급실`내원환자의`재실`시간의`총`합계} over {병상수 TIMES 총일수 TIMES 24시간}] *2015년 1월 1일~5월 29일까지의 상반기 자료 이용

응급실 체류시간 기반 시뮬레이션

응급실 체류시간을 기반으로 한 시뮬레이션 결과는 다음과 같음 (그림 3-7). 시범 사업 후보 병원들의 혈액/종양환자 응급실 내원 환자 중 체류시간이 6시간 이상인 환자들을 전원 시킨다고 가정함.

서울대병원의 경우 2015년도 혈액/종양환자의 4.1%의 전원율을 10%까지 높였을 때 혈액/종양환자 응급실 평균 체류시간은 37.9시간에서 32.3시간으로 약 5시간 줄어듦. 하지만 전체 환자 응급실 평균 체류시간에는 별 차이가 없었음 (9.1시간에서 8.9시간). 이와 같은 시뮬레이션 결과는 서울대병원 외의 3개병원에서도 나타남.(그림 3-5)

세브란스병원의 경우 시범 사업 환자군인 소화기내과 환자의 2015년도 전원율 0.9%을 5%와 10%까지 높였을 때 소화기내과 환자 응급실 평균 체류시간은 20.6시간에서 각각 17.4시간 그리고 14.9시간으로 줄어듦. 하지만 전체 환자 응급실 평균 체류시간은 줄어들지 않았음 (그림 6.). 따라서 응급실 체류시간을 기반으로 한 시뮬레이션에서는 시범 사업 환자군인 혈액/종양환자 또는 소화기내과 환자군의 전원율을 높일 때 각 환자군의 평균 응급실 체류시간의 단축 효과는 보이지만, 전체 환자 응급실 평균 체류시간 단축 효과는 크지 않은 것으로 나타남.

그림  A. 서울대병원 6시간대(왼쪽) 전원과 B. 12시간대(오른쪽) 전원 시뮬레이션

그림  A. 삼성서울병원 6시간대(왼쪽) 전원과 B.12시간대(오른쪽) 전원 시뮬레이션

그림  C.서울아산병원 6시간대(왼쪽) 전원과 D 12시간대(오른쪽) 전원 시뮬레이션

그림 A. 세브란스병원 6시간대(왼쪽) 전원과 B. 12시간대(오른쪽) 전원 시뮬레이션: 혈액/종양환자

그림  A.세브란스병원 6시간대(왼쪽) 전원과 B.12시간대(오른쪽) 전원 시뮬레이션-소화기내과 환자

응급실 점유율 기반 시뮬레이션

응급실 점유율을 기반으로 한 시뮬레이션 결과는 다음과 같음 (그림 8-12).

시범 사업 후보 병원 응급실을 내원한 혈액/종양 환자 또는 소화기내과 환자(세브란스병원) 중  체류시간이 6시간 이상인 환자들을 전원 시킨다고 가정함.

서울대병원의 경우 2015년도 응급실을 내원한 혈액/종양환자 전원율 4.1%를 약 10%로 높였을 때, 전체 응급실 점유율은 2015년도 173%에서 168.6%로 약 4.4% 감소함. 삼성서울병원의 경우 2015년도 응급실을 내원한 혈액/종양환자 6시간대 전원율 1.1%를 5%로 높였을 때, 응급실 점유율은 2015년도 122.6%에서 116.3%로 약 6.3% 감소함. 세브란스병원의 경우 2015년도 응급실을 내원한 소화기내과 환자 6시간대 전원율 0.9%를 5%까지 높였을 때, 전체 응급실 점유율은 116.5%에서 114.0%로 약 2.5% 감소함. 12시간대 전원 또한 6시간대 전원과 비슷한 시뮬레이션 결과를 보임.

그림  A. 서울대병원 6시간대(왼쪽) 전원과 B. 12시간대(오른쪽) 전원 시뮬레이션

그림  A. 삼성서울병원 6시간대(왼쪽) 전원과 B.12시간대(오른쪽) 전원시뮬레이션

그림  A. 세브란스병원 6시간대(왼쪽) 전원과 B.12시간대(오른쪽) 전원 시뮬레이션

그림  A. 서울아산병원 6시간대(왼쪽) 전원과 B. 12시간대(오른쪽) 전원 시뮬레이션

토론 및 고찰

매년 증가하는 응급 의료 수요와 그에 따른 긴 응급실 체류시간으로 인해 응급실의 과밀화 문제가 심각한 사회적 문제로 제기되고 있음. 응급실 과밀화문제를 해결하기 위해서는 현재 응급실 과밀화 정도를 정확하게 파악하고 시뮬레이션을 통해 과밀화 해결사업의 결과를 분석, 예측해야함. 따라서 본 시뮬레이션을 통해 응급실을 내원한 혈액/종양 및 소화기내과 환자의 전원율을 높임으로써 해당 환자군의 응급실 평균 체류시간을 감소시킬 수 있을 것으로 기대함. 하지만 혈액/종양 및 소화기내과 환자가 전체 응급실 환자의 10%미만을 차지, 이 환자군의 전원이 전체 응급실 환자의 평균 체류시간 감소에는 큰 영향을 미치지 않는 것으로 나타남.

응급실 점유율 기반 시뮬레이션을 통해 장기체류 응급실 환자의 전원이 전체 응급실 포화도 감소에 영향을 주는 것으로 나타남. 본 시뮬레이션 결과는 응급실 체류시간이 가장 긴 환자 순으로 전원을 보낸다는 가정 하에 산출된 결과임. 따라서 본 연구의 결과는 응급실 과밀화 시범사업의 극대화된 결과임임.

결론 및 요약

본 시뮬레이션은 응급실 과밀화개선 시범사업에 참여할 서울시 4개 병원 응급의료센터의 사업 기대효과를 예측하고자 시행함. 시뮬레이션을 통해 얻어진 결과를 요약하면 다음과 같음.

첫째, 혈액/종양 및 소화기내과 환자의 응급실 체류시간이 다른 질환의 응급환자의 체류시간보다 현저히 높아 이 환자군 들을 대상으로 전원 한다면 혈액/종양 및 소화기내과 환자의 응급실 평균 체류시간을 현저히 감소시키지만, 전체 환자의 응급실 평균 체류시간의 차이는 크지 않음.

둘째, 시범 사업 후보 4개 병원의 전체 응급실 점유율이 2015년도 각 병원의 전원율에서 5%까지 1%씩 증가할 때 마다 응급실 포화도는 약 8~10% 감소됨 (6시간대 전원 기준).

혈액/종양 및 소화기내과 환자 전원율을 높일 때, 전체 응급실 점유율 감소에 어느 정도의 영향이 있음.

지역사회 응급입원병상 현황 및 활용 방안

국내 의료기관  병상 수급 현황

국내 의료기관의 병상은 공급이 수요를 초과한 상황으로, 09년 기준 약 4만 병상(급성기 병상 기준)이 초과됨(한국보건산업진흥원 2011)

공급병상(33만 1천 400병상) 〉수요병상(29만 2천 600병상) : 4만 병상 초과공급

국내 병상공급은 OECD 평균과 비교시 약 2배 높은 상황으로, 병상공급이 과잉임

인구 천명당 병상수 : OECD 평균 4.8병상, 한국 10.3병상(한국보건산업진흥원 2014)

의료 이용 진료비 현황

2014년 보건산업통계(국민건강보험공단, 심사평가원)에 따르면 의료기관 전체 내원 입원 환자 기준 급여 1일당 진료비는 99,367원임. 상급종합병원은 162,212원, 종합병원 109,926원, 병원 71.994원으로 종별 진료비 차이가 나타남(표 12).

표  2014년 요양기관종별 진료비 현황

요양기관종별	구분별	2014
		내원일수	급여일수	내원 1일당 진료비	급여1일당 진료비
의료기관	입원	130,961	191,661	145,423	99,367
상급종합병원	입원	14,614	32,727	363,268	162,212
종합병원	입원	25,613	47,620	204,381	109,926
병원	입원	31,286	48,093	110,669	71,994

최근 10년 동안 환자(입원) 1인 1일당 평균진료비의 연평균증가율은 8%로 상승함. 비교군 중 상급종합병원의 연평균증가율이 7.2%로 가장 높고, 160～300병상 미만 종합병원이 5.2%로 가장 낮음(표13).

표  환자 1인 1일당 평균 진료비(한국보건산업진흥원 2014)

					단위 원 ,%
구분	평균	상급종합	300병상이상	160-300병상 미만	160병상미만
2003	132,646	267,880	163,418	126,213	112,583
2004	141,489	285,742	178,928	120,114	120,576
2005	152,050	379,579	202,632	119,020	136,483
2006	157,258	361,488	222,678	128,463	101,579
2007	168,801	392,462	220,366	153,174	150,480
2008	219,199	406,198	228,724	173,469	150,720
2009	193,200	361,800	238,226	155,982	153,492
2010	192,114	421,791	238,578	161,359	183,381
2011	257,817	464,198	269,953	197,993	181,364
2012	265,006	500,003	264,037	199,994	192,779
연평균증가율	8	7.2	5.5	5.2	6.2

응급입원병원 운영에 대한 중견병원 관계자 자문회의

과밀화 병원에 대한 중견병원 자원 활용 사업의 취지 및 정책 수용 가능성 등에 대해 환자, 중견병원 및 과밀화 병원 당사자들의 의견을 조사함.

사업의 주요 참여자인 중견병원에 대한 의견 조사를 위해 대한중소병원협회를 통해 사업에 대한 취지를 설명하고, 병원 경영진이 사업 참여 의사를 밝힌 병원 관계자들과 함께 자문회의를 통해 다음과 같은 사항을 논의함.

환자 측면 :중견 병원 기피사유, 개선방안 적용시 수용성 변화 등에 대한 부분

중견 병원 측면 : 참여의향, 확보가능한 병상수, 필요한 지원 등

중견 병원 지원 방안 협의 : 병실 리모델링, 입원전담전문의, 원격회진, 진료정보교류 등

중견 병원 및 과밀화 병원 의료진 : 과밀병원 환자 주치의 및 중견 병원 의료진 의견수렴

자문회의는 2016년 10월 24일 중소병원협회 소속 병원에서 진행하였으며 참가 병원은 혜민병원, 동신병원, 대림성모병원, 성애병원, 홍익병원, H+양지병원임.

참가자는 병원장, 진료과장, 수간호사, 원무과장 등으로 다양하였음

자문회의에서는 중견병원으로 환자 전원을 통한 대형병원의 과밀화 해소 정책의 필요성에 대해 대체로 공감함. 성공적인 시범 사업을 위해 다음과 같은 고려 사항을 제시함.

전원 환자 대상 선정

사업의 대상이 되는 환자군이 말기 환자 등의 단순 간병 치료가 필요한 환자가 아닐 것. 즉, 연속적인 진단 및 치료가 필요한 입원 필요환자로 대상을 선정할 것

이를 위해서 과밀화 병원에서 십수 시간-수일간 체류, 입원한 환자군보다 급성기 안정화를 마친 이후 입원이 필요하나 약 24시간 이상의 응급실 체류를 예상하는 환자군으로 제한할 것

전원 보내는 시간대

병원별 사정이 달라 일관적으로 말할 수 없음

인력 지원시 야간, 휴일에도 진료 의뢰 행정 시스템 운영을 고려할 수 있겠음

전원시 병실 직접 입원

병원별 사정이 달라 일관적으로 말할 수 없음

일부 병원은 전원 의뢰 및 결정이 된 경우 응급실 거치지 않는 병실 직접 입원 가능함. 하지만 환자가 불안정하거나 침상으로 이동해야 하는 경우 응급실 경유하여 평가 및 안정화 후 입원해야 할 수 있음.

주간 및 야간에 따라 직접 입원 가/불가가 달라짐.

사업 설명문 및 동의서

사업의 취지 및 방법에 대한 전원 의뢰 병원에서의 적극적인 설명 및 동의를 구하는 것이 필요함.

설명문 및 동의서에는 전원 이후 받을 치료 계획, 전원 받을 병원의 의료진 및 치료 계획에 대한 존중 및 기저 질환 또는 합병증 발생시 원래 치료 받던 병원으로의 원활한 회송이 가능하다는 점의 명시 필요성

전원 보낸 병원의 협진 제공

전원 보내는 병원의 의료진의 협진에 대해 영상 의학적 문제 또는 추후 진료 계획과 관련한 결정에 있어 도움될 것이라도 봄.

특히 회송을 해야 할 지 치료를 지속할지에 대한 결정을 하는데 필요함.

효과적인 운영위해서는 회신 목표시간이 있어야 함.

전원 받는 병원에 대한 지원

시설 지원은 좋음. 하지만 시설 지원이 해당 사업에 대한 고정 병상 확보 요구로 이어지는 것에 대해서는 반대함.

전원 받는 병원에 대한 수가 등에 대한 인상이 필요함..

사업 대상 병상 고정 확보

병상 수를 고정하여 시행하는 것은 대체로 불가함.

80%후반의 병상 가동율을 가지고 있으며, 공실 발생시 병원 수익률 저하가 예상됨.

공실에 대한 비용 보상이 있는 경우 고정 병상 제공을 고려할 수 있음.

법적 고려

환자를 전원하는 사업이 의료법상 환자 알선 유인의 문제에 저촉되지 않는지에 대한 법적 검토 및 유권 해석의 필요성

회송 체계 개발

전원 받은 환자가 추후 지속적인 기저질환의 치료 또는 합병증이 발생된 경우 원활한 회송을 할 수 있는 시스템을 마련할 것

이를 위해 추후 개발하여 이용할 전원 의뢰-회송 시스템에 전원 보낸 병원의 가용 자원 현황을 확인할 수 있는 게시판을 구축할 것

환자의 회송을 위해 전원 보내는 병원에서 진료 회송 담당자 또는 창구를 개설하여 이용 가능할 것

참여 후보 중견병원 현황 조사

사업의 취지에 동의하는 병원에 대한 기본 현황 조사를 시행함.

병상 수, 개설과목, 전문의 수, 응급실 병상 수, 응급의학과 전문의 수, 평균 병상 가동율 등의 현황 자료를 조사함

가능한 시술/치료는 주요하게 필요할 것으로 예상하는 내과적, 영상의학과적 중재 시술/치료를 조사함

전원을 받을 수 있는 진료과 및 전원을 받기 어려운 진료과를 조사함. 특히 격리실 등 특수한 시설이 필요한 경우 가용여부를 조사함.

전원 행정 시스템에 대해 전담 직원여부, 각 병원의 전원 사업에 가용한 병상수를 조사함

필요한 지원에 대해 인력, 시설, 회송 체계 등에 대한 요구사항을 조사함.

사업에 참여 의사를 밝힌 병원은 다음과 같음(표 14, 그림 12).

표  시범 사업 참여 의향 병원 목록

병원명	주소
1. H+양지병원	서울시 관악구 남부순환로 1636
2. 대림성모병원	서울시 영등포구 시흥대로 657
3. 동신병원	서울시 서대문구 연희로 272
4. 성애병원	서울특별시 영등포구 여의대방로53길 22
5. 혜민병원	서울특별시 광진구 자양동 627-3
6. 홍익병원	서울특별시 양천구 신정4동 899-1

그림  시범 사업 참여 의향 병원 위치 지도

지역적으로 서초, 송파 등 동남권, 종로,중구, 성북 등 동북권에 공백이 있는 상태임

병원 기본 현황

병상수 200-300병상 병원으로서 10-20개의 응급실 병상을 운영하고 평균 75%-90%의 병상 가동율을 보이고 있음.

전담팀 또는 응급실을 통한 전원 행정절차가 가능하며 야간 공휴일의 경우 주로 응급실 통한 전원 행정을 할 수 있음.

추가적인 인력지원이 있다면 야간, 공휴일 전담팀 운영 가능함

협조 가능병상은 3-30개이며 공실 보상 없이는 고정하기는 어려움, 조사된 네 개 병원의 경우 50-70개 병상이 가능함.

표  시범 사업 참여 병원 기본 현황

	H+ 양지	대림성모	동신	성애	혜민	홍익
병상수	286	243	200	305	240	316
개설과목수	20	16	10	21	13	19
전문의수	64	36	23	57	32	58
응급실 병상 수	20	10	10	22	10	11
응급의학과 전문의 수	7	1	4	4	4	5
평균 병상 가동률(%)	87	85.2	88	75	90	80.5
협조 가능 병상	10-20	10	3	미상	30	미상
전원 행정	전담팀	응급실	전담팀	전담팀/응급실	전담팀/응급실	미상
야간 가능	전담팀/응급실	응급실	응급실	불가	응급실	미상
격리필요환자(VRE)	미상	어려움	어려움	어려움	어려움	미상

전원 대상 환자의 주요한 대상이 될 것으로 예상하는 내과적/영상의학과적 치료/시술에 대해 조사였음. 진단적 상부위장관/하부 내시경 및 출혈에 대한 상부/하부 위장관 치료내시경은 대부분의 병원에서 가능함(표 15).

영상 의학적 시술은 두 개 병원에서만 가능하였음.

기저 질환 치료 또는 중증 환자 치료를 위해 필요한 투석 또는 CRRT는 세 개 병원에서 가능함.

표  시범사업 참여 의향 병원 시술/치료 가능 현황

	H+ 양지	대림성모	동신	성애	혜민	홍익
위/대장 내시경	o	o	o	o	o	o
상부소화관 이물제거술	o	o	o	x	o	o
상부소화관 지혈술/정맥류 결찰술	o	o	o	o	o	o
상부소화관 점막하 박리절제술	o	o	o	o	x	o
상부소화관 스텐트삽입	o	o	x	o	x	o
결장경하 출혈 지혈술	o	o	o	o	o	o
결장경하 스텐트 삽입술	o	o	x	x	o	o
ERCP	o	o	x	x	x	o
혈관색전술	o	x	x	x	x	o
경피적 관상동맥 스텐트 삽입술	o	x	x	o	x	o
경피적 간담즙 배액술	o	o	x	x	x	o
경피적 담도협착확장술-스텐트	o	o	x	x	x	o
경피적 튜브 배액술	o	o	x	x	o	o
중심정맥 카테터 유치술	o	o	o	o	o	o
투석	o	x	o	x	o	o
CRRT	o	x	o	x	o	x
기관지내시경	o	x	x	x	x	o

전원 받을 환자에 대한 병원별 선호 진료과 및 기피 진료과를 조사함. 내과계 환자의 진료에 대해서는 대부분의 병원에서 가능하였음. 외과계 및 정형외과 선호 병원이 절반정도였음. 소아과 환자에 대해서는 절반 정도 병원에서 어렵다고 답하였음(표17).

표  전원 가능/불가 진료과별 현황

구분	H+ 양지	대림성모	동신	성애	혜민	홍익
전원 가능 진료과	종양내과	정형외과	소화기내과	외과계열	내과
	소화기내과	일반외과	정형외과	신경과	정형외과
	감염내과	내과	신경외과	소아과	일반외과
전원 불가 진료과	소아과	ICU	소아과	호흡기내과	소아과
			재활의학과	신장내과

가용 병상 및 재원 시간에 따른 전원 환자 가능 규모

가용한 병상수 및 전원된 환자의 재원일수에 따른 사업시 전원가능 환자 규모를 추산함표 18).

사업 계획에 따르면 6개월간 시범사업 진행 예정이며, 한 병원당 한달 50명, 총 4개 병원이 참여할 것임. 이에 따르면 매달 200명의 환자를 전원할 계획임.

응급입원병원 참여 후보 병원의 가용 병상수는 미상인 두 개병원 제외 70개로 조사됨. 미상병원 두 개가 10개 병상 가용한다. 가정하면 가용 병상은 90개임.

아래 표에 따르면 90개가용 병상인 경우, 전원된 환자의 재원일이 3일이면 매달 300명 전원 가능, 6일이면 150명 전원가능 9일이면 100명 전원 가능함.

따라서 매달 200명의 환자를 전원하기 위해서는 30병상 가능인 경우 재원일을 3일로 조정, 60병상 이상인 경우 재원일이 9일 이상인 경우도 가능함.

표  가용한 병상 수 및 재원일에 따른 1달간 전원 가능환자 규모

가용 응급입원병상수 (단위 : 매월 전원 가능 환자수)
재원일	병상수 30	병상수 60	병상수 90	병상수 120	병상수 150
3일	300	600	900	1200	1500
6일	150	300	450	600	750
9일	100	200	300	400	500

응급입원병원 운용 및 지원 계획

시범사업 참여병원 지원은 병상 및 시설 개선을 위한 지원 및 전원의뢰/회송 전산 시스템 설치가 포함됨. 지원 계획에서는 병상 개보수, 공병상 손실 보전 및 사업 참여에 대한 경제적 지원에 대한 내용을 개발함.

안정적인 응급입원 병상을 확보하기 위해서 응급입원 전담 고정형 병상 및 가용 병상 활용안을 제안함.

응급입원 병원 시설 개선비

전원된 환자의 만족도를 높이고 중증 환자 진료에 필요한 시설/장비를 갖추기 위한 병상 시설 개선비를 지원함.

병실 개보수 비용은 10병상 기준 5000만원을 일회 진원하는 것으로 제안함.

병상 시설 개보수와 관련한 근거 자료는 개보수 및 시설 지원 범위에 따라 크게 달라질 수 있음.

산출 근거자료로서 참여 의향 병원의 내부 자료 인용함.

응급입원 병상 운용 1안-고정형 병상운용안

안정적인 전원을 위해 응급입원으로 활용할 수 있는 병상의 최소 수를 계약하고 이 병상은 응급입원을 위한 병상으로 전용활용하는 방안임.

고정형 운용의 장점은 다음과 같음.

1) 가용병상 예측이 용이하여 안정적이고 지속적인 전원이 가능함.

2) 항상 가용한 병상을 확보할 수 있어 주간, 야간 및 주말 관계 없이 병실 배정과 준비 등으로 인한 환자의 대기시간을 최소화할 수 있음.

3) 전용병실 구축 시 전원에 대한 환자 신뢰도 상승하여 사업의 호율성을 높일 수 있음.

고정형 운용의 단점은 다음과 같음.

1) 질환에 따른 다양한 간호가 필요하지만 이러한 다양성을 담보하기 어려워 질환별, 중등도별 병실배정이 어려울 수 있음.

2) 전원 받는 병원에서는 가용 병상이 줄어들게 되어 경제적 손실이 생김. 이를 보전하기 위한 고정 비용이 발생함.

3) 전용병실 구축 시, 기존에 병원에 다니거나 입원을 하고 있는 환자들과 비교하여 기존 환자들의 상대적 만족도는 저하 우려가 있음.

고정형 운용시 공실발생시 보전을 위한 비용이 추가적으로 발생하며 1병상 당 1일당  250,000원을 보전해야 함. 공실 보전비 산출 대략 근거는 다음과 같음.

1병상 당 예상 가능한 기회비용의 70%를 보상한다고 가정

위에 제시하였던 한국보건산업 진흥원 (2014) 자료에 의하면 1인 1일당 평균 진료비는 동일규모 종합병원에서 200,000~250,000원 내외이며, 참여하는 중견 병원의 평균 1일 진료비도 250,000을 약간 상회함. 1병상 당 기회비용은 비급여 항목 추가로 약 350,000으로 추정할 수 있음.

응급입원 병상 운용 2안-가용 병상 활용안

가용 병상 활용안은 응급입원을 위한 병상을 항상 확보하는 방식과 달리, 전원이 결정되는 시점에 각 협력 병원에 가용한 병상을 이용하는 것임.

가용 병상 활용안의 장점은 다음과 같음.

1) 전원 받는 병원의 병실운영 형태에 따라 환자의 질환별 특성 및 중증도에 따라 병실 배정이 가능함.

2) 고정형 병상 운용에서 발생 가능한 유휴병상 관리, 예측 불가능한 입원 수요 및 의료진 근무시간 조정 등의 경제적, 행정적 부담이 적음

가용 병상 활용안의 단점은 다음과 같음.

1)　전원 결정시 가용 응급입원 병상의 수와 지역 등의 예측이 어렵고 정확하지 않을 수 있음. 안정적인 시범사업 운영에 있어 효율성이 떨어짐.

2) 기존 방식대로 전원하는 처리 방식에 비해 처리 절차, 시간 등에 있어 큰 차이가 없어 시범 사업의 효과를 보여주기 어려움.

응급입원 병원 지원 계획

응급 중증 환자를 급성기에 전원하여 전문적이고 연속적인 치료를 받게 한다는 사업의 취지에 비추어 기존에 중견 병원 응급실 등에서 받지 못한 비용을 지원할 수 있겠음.

응급입원 병원의 경제적인 지원을 위한 항목은 다음과 같음.(표 19)

응급환자 관리료

권역/지역 응급센터의 응급환자를 급성기에 전원받는 다음 점에서 기존에 존재하고 있는 응급환자 관리료를 지급할 수 있음. 이는 응급센터를 경유하거나 바로 입원하는 경우 모두 지급함.

권역센터 기준 54830원임.

응급진료 전문의 진찰료

전원 받는 환자는 급성기 응급환자로서 안전한 환자 진료를 위해 응급입원 병원에서 기본적으로 전문의 진료를 제공한다는 점을 전제로 함.

이러한 전제에서 응급센터에 지급하는 응급진료 전문의 진찰료를 지급할 수 있음.

권역센터 기준 36,322원임.

응급환자 회송비

응급환자를 연속적인 진료를 위해 응급입원 병원 진료 종결시 기존 과밀화병원으로 추적관찰하는 것이 필요함. 이러한 행정적 비용을 보전하기 위해 환자 회송 사업 등에서 지급하는 회송비를 지급할 수 있음.

환자 회송비 10000원

병상 공실 보전비

고정형 응급입원 병상으로 운용할 경우 공병상에 대한 경제적 손실 보전이 필요함. 이는 앞에서 기술하였음.

병상 공실 보전비 250,000원

이러한 지원안을 고려하면 환자 1인 전원받을 경우 진료비를 제외하고  환자 1인당 최소 100,000원-최대 300,000원의 순수 이득이 창출됨.

표  응급입원 병원 지원 계획-비용 및 근거

항목	비용(원)	근거
1. 병상 공실 보전비	250,000	24시간 공실시 기회비용의 70% 보전
2. 응급환자 관리료	50,000	환자 1인 응급입원 시 지급 기준 권역센터 응급환자 관리료 54830원
3.응급진료 전문의진찰료	40,000	환자 1인 응급입원시 지급 권역센터 응급진료 전문의 진찰료 36,322원
4. 응급환자 회송비	10,000	환자 1인 치료 종결 후 과밀화 병원 외래에 회송시 지급
진료 비용 관련 지원 (1+2+3+4)	300,000
병상 개보수 비용	50,000,000	10병상 기준 1회 지원

순수이득은 매출로 환산할 수 있음. 민간종합병원의 의료 수익 순이익율은 최소 0.4-3.4%로 나타남(2014 병원경영분석, 보건산업진흥원). 이를 바탕으로 앞선 전원 환자 지원금을 환산하면 환자 1인을 전원 받을 경우 1인당 매출은 최소 2,941,176~25,000,000원임.(매출=순이익분/순이익율)

즉, 응급입원 환자 1인을 전원 받을 경우 응급입원병원은 진료비를 제외하고 최소 290만원~2500만원의 추가 매출을 기대할 수 있음.

앞서 계산한 병상 수 및 입원 환자 재원일을 이용하여 순이익 및 매출 규모를 계산함. 고정형 병상 10개를 공실 없이 운영하여 재원일 3,6,9일을 가정함. 환자 1인당 진료비 지원 100,000원, 순이익율 3.4%, 30일 기준임.(표 20)

즉, 고정형 병상 10개를 공실 없이 운영할 경우 평균 재원일 9일인 경우 순이익 330만원, 매출 9700만원을 증가시킬 수 있음.

표  30일 동안 고정형 10병상을 재원일에 따라 운용시 환자 1인당 순이익 및 매출 증가분

환자 1인당 비용 지원 100,000원 기준, 순이익율 3.4% 기준. 30일 기준(단위 원)
재원일	병상수 10	순이익 증가분	매출증가분
3일	100명	10,000,000	294,117,647
6일	50명	5,000,000	147,058,824
9일	33명	3,300,000	97,058,824

결론

응급입원 병상 운용은 고정형과 가변형으로 구분할 수 있음. 참여 의향을 밝히 협력병원에서는 고정형 병상 운용의 어려움을 호소함. 하지만 사업의 효율성을 높이고 성공적으로 운용하기 위해서는 고정형 병상운용안이 적합함.

고정형으로 운용하기 위해 협력병원의 어려움을 줄이기 위해 안정적으로 전원 환자의 규모를 유지하고, 계획적으로 운용할 수 있는 운영시스템이 필요함.

참여에 참여하는 병원에 대한 지원은 병상 시설 개선비 및 진료비 보전을 시행함.

병상 시설 개선을 위해 1회 10병상 기준 5000만원을 제안함.

응급입원 환자 1인당 10만원의 진료비를 보전함.

공실 발생시 1병상당 25만원의 공실 보전을 지원함.

이러한 지원을 통해 병상 1개 기준 환자 1인 응급입원시 순수익 10만원 증가가 예상되고, 매출 최소 294만원 증가 예상됨.

병상 10개를 고정운용하는 경우 재원일 9일 기준 최소 한달 순수익 330만원, 매출 9700만원 증가 예상됨.

응급환자 전원 프로토콜 개발

응급환자 전원 프로토콜 개발 원칙

환자 치료의 의학적 적절성, 시범사업의 효율성 및 실현가능성을 고려한 전원 프로토콜을 개발하고자 함.

의학적 적절성은 환자의 안전과 직결됨. 전원을 결정할 때 대형병원에서만 가능한 치료기술, 긴 치료병력으로 인한 복합적인 치료 계획 결정 필요성, 또는 임상 시험 참가자 등의 요인을 고려함. 즉, 중견병원의 인력 및 시설 기준에서 치료 가능한 수준의 환자를 전원대상으로 고려함. 의학적 적절성을 담보하기 위해 필요한 경우 전원 받은 병원과 전원 보낸 병원 의료진 간의 환자 회송 및 협진 시스템을 가능하게 함.

정책의 효율성은 이 연구의 목적인 과밀화 해소를 효과적으로 달성하는 것과 관련됨. 병원별 과밀화 현황 분석을 퉁해, 각 병원 과밀화의 주요 원인이 되는 환자군을 특정하고, 현재 과밀화 상태(체류시간, 입원 대기 등)를 가장 효과적으로 해결할 수 있는 기준 및 방법을 개발하는 것임.

실현 가능성은 전원을 하게 될 환자의 주진료과와 응급센터의 협의를 통해 실제 전원을 원활히 수행할 수 있도록 환자군을 정하고, 협진을 위한 체계를 개발하여야 함을 의미함.

전원 환자의 규모는 전원 받을 병원의 병상 규모를 고려하여 한 병원 당 매월 50명 정도로 계획함. 4개 병원에서 매월 200명의 환자를 전원함. 6개월 시범사업을 가정하면 총 1200명의 환자를 전원함.

전원 프로토콜 개발

앞서 기술한 원칙을 고려하여 참여 과밀화 병원에서는 전원 가능한 환자 기준 또는 타병원 전원 결정 절차, 전원 행정 절차 등을 포괄하는 프로토콜을 개발함.

전원 가능한 환자 기준(eligible patient for transfer to community hospital) 또는 타병원 전원 결정 절차(decision criteria for transfer)

각 병원별 시범사업 대상 환자의 정의 및 참여 기준을 정의함

각 병원별 시범사업 대상 후보 환자 중 실제 전원을 결정하는 기준 및 절차를 정의함.

전원 행정 절차

전원이 결정된 환자의 이후 행정 절차를 정의함.

진료의뢰서, 이송 교통수단, 필요한 의무기록 등을 정의함.

전원을 진행하는 전담팀이 있는 경우 전원 행정 전담팀을 이용하여 전원을 진행할 수 있음.

협진 의뢰 기준 및 방법

각 과밀화 병원별 협진이 가능한 진료과 및 협진 기준, 협진 회신 목표 시간 등에 대한 기준을 정의함.(표 21)

전원 환자의 주진료과가 기본 협진 대상이며, 추가적으로 영상의학과 등 진료 지원부서가 협진 대상이 될 수 있음.(예, 서울대병원-암 환자 전원, 협진과-서울대병원 종양내과, 영상의학과)

협진 의뢰를 받은 과밀화 병원의 진료과에서는 해당 의뢰에 대한 회신 목표 시간을 설정하여 진료에 지연이 없도록 함.

각 병원별 개발한 프로토콜은 부록에 첨부함.

표  과밀화 병원의 전원 프로토콜 요약

대상환자	서울대병원	세브란스	서울아산	삼성서울
	고형암	소화기내과	제한없음	혈액종양
기준	6시간 이상 체류 중 입원 필요한 환자	입원 결정 후 24시간 초과 환자	입원 결정 24시간 이상 체류 환자	체류 24시간 예상 환자
예상 환자 수(6개월)	640	300	200	390
전원 행정	전담팀	전담팀	전담팀	전담팀
야간/주말	불가능	가능/가능	가능/가능	가능/가능
회송 협진	가능	가능		가능
ER 전담코디	없음	예	예	없음
전담코디 충원필요(명)	5	5	5	5

표  과밀화 병원 현재 환자 전원 행정 시스템 현황 요약 1.

병원명	현재 전원연계 담당부서	1일 평균 응급실환자 전원사례수	담당직원 근무형태	응급실전원 대상환자군	전원 의뢰 방법
서울대병원	진료협력팀 간호사 3인		9a-5p	지속적 입원이 필요한 경우(supportive care 포함)	EMR 상 진료협력팀으로 타과의뢰
서울성모병원	응급실 소속 간호사 2인	1~5건	7A-4P, 2P-10P	1. 응급수술이 필요하나 본원에서 스케줄이 어려운 경우 2. 지속적 입원이 필요한 경우	1. 전원사례가 발행하면 전원전담 코디네이터에게 전달함 2. 의료협력팀에 의뢰하는 경우에는 EMR에 등록함
서울아산병원	응급실 전원코디네이터 1인 간호사1명		9A-5P	병실 없어 전원	타과의뢰
세브란스병원	응급진료센터 코디네이터코디네이터 5.5인	10	3교대	지속적입원이필요한경우(supportive care 포함) 중환자실 부족시 응급수술	구두요청
삼성서울병원	파트너즈센터 SPC: 간호사1명 응급실 담당(응급실 외 업무도 담당)		8A-5P30	본원 병실이 없으나 병실 입원이 필요한 경우 (주로 혈종환자 등)	전산입력

표  과밀화 병원 현재 환자 전원 행정 시스템 요약 2.

병원명	전원 담당자 전체 업무	비고	응급실 소속 전원전담간호사 배치 시 적절한 인원
서울대병원	병원전체 입원환자 대상으로 전원 의뢰를 받음	응급실환자의 수술 또는 중환자실 입원을 위한 전원은 진료과 주치의가 직접 진행	D/E 각 1인
서울성모병원	응급실 환자의 전원만 담당함	1. 응급실 간호사가 진행을 하는 경우는 응급수술 등이 필요하여 전원하는 case입니다. 2. 지속적 입원 치료를 위한 전원은 의료협력팀에 연락하여 전원의뢰하기도 합니다.	D/E 각 1인
서울아산병원		응급실 전원전담 코디네이터 1인 추가 배치 고려 중	D/E/N 각 1인
세브란스병원		supportive care 포함) 중환자실 부족시급수술 전문진료(하이퍼베릭,중독 등) 응급수술 전문진료(하이퍼베릭,중독 등)	D/E/N 각 1인
삼성서울병원	병원전체 대상으로 함	1. 평일을 제외 한 시간에는 응급실에서 담당 2. 응급수술, 중환자실 입실이 필요한 경우에는 진료과에서 직접 연결 (NS, OS등의 수술, 미세접합수술, 맹장수술, TA이후 수술	D/E 각 1인

전원 환자 지원 방안

사업 기간 참여 과밀화 병원 및 중견병원에서 공통적으로 사용 가능한 환자/보호자 전원 동의서 및 사업에 대한 설명서를 개발하여 활용함. 이를 통해 동의율을 높이고 불필요한 민원을 예방함. 또한 전원에 동의한 환자에 대한 경제적 보상을 위해 병원 간 이송료를 사업비에서 지원하는 계획을 개발함.

환자 및 보호자 설명서 및 동의서를 개발하여 환자 및 보호자에 대한 설명에 활용함.

시범사업시간 전원 동의 환자에 대해서는 병원 간 이송료 지원함.

응급전담 전원 코디네이터 운영안

현재 전원시스템의 현황 및 문제점

서울대학교병원과 삼성서울병원은 응급의학과 외 부서인 진료협력팀(파트너즈센터)를 이용해 협력병원과 전원 연계를 하고 있으며 응급의학과를 포함한 모든 진료과 전원업무를 진행하고 있으며 응급실에서 의뢰를 받는 환자만 전원 병원을 확인 하고 있음. 진료협력팀을 통한 전원 가능 시간은 진료협력팀 업무 시간으로 한정 되어 있어 24시간 전원이 필요한 응급실 환자 이용에는 제한이 있음. 또한 제한된 환자 정보를 통해 전원 의뢰하게 되므로 여러 단계를 거치게 되어 응급의학과 의사가 직접 전원 병원을 확인하는 것에 비하여 시간이 더 많이 소요 될수 있음.

야간/휴일 혹은 응급으로 전원이 필요한 경우에는 응급의학과 및 응급실 해당 진료과가 자체적으로 전원 병원을 확인하여 전원을 진행 하는 경우가 많음. 진료협력팀으로 의뢰되는 경우는 응급상황의 전원보다는 입원 치료가 필요한 전원이 대다수임.

삼성서울병원의 경우 파트너즈센터로 응급의학과 의뢰가 적은 편임.

서울아산병원과 세브란스 병원은 응급실 내 전원 코디네이터가 응급실 환자를  협력병의원 관리 사이트 통해 병원 정보 참고하여 전원 진행. 응급 환자의 특성 상 doctor to doctor 방식으로 의사가 직접 연계하는 곳이 대부분임.

충수돌기 절제 수술 및 열상으로 인한 간단한 수술 등을 요하는 환자는 응급의학과 코디네이터 및 원무과에서 진행 하는 경우가 있음. 응급의학과에서 별도로 운영하는 코디네이터는 대부분 응급실 경력 간호사로 구성되어 있으며, 전원업무 외에 응급실 전반적 업무 지원(설명간호사 또는 PA 기능)도 겸임함. 응급의학과 전원 관련 코디네이터와 진료협력팀과 업무상의 긴밀한 교류는 이루어지지 않고 있음

현재 운용중인 전원시스템은 많은 정보와 안정화된 시스템을 기반으로 환자 전원 연계를 할수 있다는 장점이 있음. 하지만 상황이 급변 하는 응급실의 특성상 응급실 외 부서에 전원 의뢰를 하는 것은 체류시간 지연에 영향을 끼칠 수 있음.

이러한 제한점을 해결하기 위해서는 응급실 임상 근무 경력이 있고 응급실 상황을 이해하며 빠른 응대를 할 수 있는 인력이 응급실에 상주하여 전원 연계를 전담하는 것이 필요함.

응급전담 전원코디네이터 운용을 통해 전원 환자의 체류시간 감소 효과를 기대 할 수 있으며 전원 절차에 대한 의료인 개인의 부담은 감소되며, 전원 전담으로 인한 전문성 확대를 통해 환자, 보호자의 만족도도 높일 수 있을 것으로 예상됨

전담 코디네이터 운영안

업무 범위와 업무 시간

수요 예측

서울대병원 2016년 성인응급실 전원환자 약 1100명을 기준으로 일별 평균 3명의 환자가 전원 가는 것으로 예상 하여 업무 시간 예측. 업무 범위에 따른 소요 시간은 아래 표와 같음(표 24).

표 업무 항목에 따른 소요 시간 및 업무 시간(1일 기준)

업무항목	단위	소요시간	총 시간
응급실 체류 환자 파악	50명	5분	250분
전원 가능여부 결정	10명	10분	100분
환자, 보호자 설명	5명	30분	150분
전원병원 연계	3명	30분 (2~3개 병원 병원별 10분)	90분
의뢰 받은 환자 전원 진행	2명	60분	120분
전원 절차 진행	3명	40분	120분
자료 관리	-	60분	60분
계			890분(14.8hr)

운영방법

응급실 내 전담 인력 경력은 최소 3년 이상의 간호사로 배치되어야 하며 경력 뿐 아니라 환자, 보호자 및 의료진과의 의사소통이 원활하게 이뤄질 수 있는 능력을 가져야 함.

전원 전담인력의 업무는 응급실 근무와 동시에 이루어지기 어려우므로 추가 인력 배치가 필요함. 추가 인력 배치는 교대 패턴에 따라 최소 1명에서 최대 5명 까지 필요함. (표25)

전원 전담 인력 근무자는 3교대 근무 중 정규 업무 근무(평일 낮) 배치하는 경우와 3 교대 근무전체를 근무하는 두 가지 방법이 있을 수 있음.

정규 업무시간 근무는 전원 연계　시간의 제한이 있다는 단점이 있으나, 전원 받는 병원에서도 의료진이 24시간 근무하지 않으면 야간시간에는 전원이 가능하지 않을 경우를 고려하면 인건비가 많이 드는 3교대 배치 보다 유리할 것임. 그러나 위의 업무 항목별 총 소요 시간이 14.8시간으로 1명이 근무하기에는 업무량이 많음. 따라서 전원이 활발히 이루어질 시간을 고려하여 Day, Evening 근무를 하거나 응급실 환자가 많은 peak 시간에는 근무인력을 겹치게 하여 근무시간을 조정 하는 2명 배정이 유용할 수 있을 것이라 생각됨.

3교대 근무는 24시간 전원 가능한 병원이 많을 경우 고려 할 수 있음. 야간에는 실제 전원이 이루어지는 경우가 적으나, 다음날 오전 중 전원을 위한 준비 기간으로 활용할 수 있음. 즉, 야간 시간에는 응급실 체류 환자의 스크리닝을 집중적으로 할 수 있다는 점이 3교대 근무의 장점임.

표  근무 인원수에 따른 추가 필요인력 및 장․단점

근무 인원수	추가필요인력	장점	단점
1명(정규시간, 평일)	1명	추가 필요 인력 최소	전원 시간의 제한 업무량 과다 가능성(업무 범위 축소)
2명(Day, Evening)	3명 이상	전원 가능 시간 확대. 업무 시간 조정 가능 업무 범위 확대 가능	추가 필요 인력 증가
3명(3교대)	5명 이상	24시간 전원 연계 가능 업무의 연속성	추가 필요 인력 및 인건비 최대 밤근무 시 전원 사례 적음.

결론

위에서 언급한 근무 인원수의 배치에 따른 장·단점을 확인하였을 때, 3교대로 전원 전담인력 배치하여 운용하는 것이 권장됨.

3교대 근무 시에는 야간에 응급실 체류 환자에 대한 진료 진행상황 스크리닝을 하며 Day 출근 시 전원 가능한 환자의 목록을 인계 해주어 더 빠른 전원 진행이 가능 하고 Evening 업무 까지 전원 업무 진행을 한 뒤 진행 상황을 인계 가능하므로 업무의 연속성을 가질 수 있음.

3교대 근무시 사업에 필요한 간호사수는 기관 당 최소 5명임.

4개의 과밀화 병원에 3교대 근무 응급전담 전원코디네이터를 배치하는 경우 총 20명의 간호사가 필요함.

간호사 인건비는 3년차 이상의 간호사 연봉을 5,000만원으로 가정 하였을 때, 최소 5명이 필요 하므로 기관 당 연간 2억 5000만원이 필요함.

전원 의뢰/회송 및 원격 협진 전산 시스템 모델 개발

전산시스템 개발의 배경 및 필요성

전원 시범 사업 모델을 원활하게 운영하기 위해서는 전원 보내는 병원, 받는 병원, 전원된 환자 정보 등에 대한 로그, 진료의뢰서 및 진료 결과 회송서, 원격 협진을 위한 시스템이 필요함.

각 병원은 자체 EMR을 개발하여 운영 중이나, 전원 받을 중소병원에 해당 EMR을 통해 환자 정보를 조회, 열람하고 과밀화 병원 의료진에게 협진 의뢰하는 것은 개인정보 보호, 병원 전상망 보안 등의 문제로 현실적인 대안이 아님.

공유되는 정보를 표준 형식에 맞추어 통일된 플랫폼을 사용하는 별도의 중앙 서버를 구축하여 사용하는 것이 이상적이나 구축하는데 시간과 경제적 비용이 많이 요구되어 현 시범사업 기간 내에 실현 가능한 현실적 방안이 아님.

시범사업 기간에는 현실적으로 구축이 가능한 네트워크 시스템을 개발하기 위해 기존에 개발되어 있는 시스템을 최대한 이용하여 시간과 비용을 절약하는 방법을 선택하여야하나 최종 모델은 아님. 시범사업 이후 장기적으로 응급환자 정보 표준에 맞춘 실시간 정보 교류가 가능한 서버를 구축하는 것이 궁극적인 방안임.

가용 전산시스템 검토

현재 운영되고 있으며, 작은 개발(minor update)를 통해 가용할 것이라고 판단하는 시스템에 대해 의료정보 전문가 회의를 통해 평가함. 검토 대상은 병원별 진료협력시스템을 이용하는 방법, 협력기관간 진료의뢰/회송 시범사업과 연계하는 방법, 각 대형병원마다의 의무기록 뷰어를 이용하는 방법, 그리고 취약지 응급의료 원격 협진 시스템임.

진료협력시스템

진료협력시스템을 이용하는 방법은 대형병원에 이미 개발이 되어 있으며 지역 병원과 전원, 회송에 현재 사용되고 있는 장점이 있음.

하지만 이 시스템은 외래 환자 중심으로 운영이 되고 있으며, 각 병원마다 프로그램을 각자 개발하여 통일된 형식을 보여주지 못한다는 단점이 있음.

모든 병원의 진료협력시스템 프로그램을 통일하고 외래뿐 아니라 응급실까지 확대하는 방향으로 프로그램을 수정한다면 훌륭한 대안이 될 수 있음

그러나 그렇게 하는 것은 시간, 비용이 막대하며, 본 시범사업의 범위를 벗어난다고 생각됨.

협력기관간 진료의뢰/회송 시범사업 시스템

본 시범사업은 보건복지부와 건강보험심사평가원에서 운영하는 것으로 전국 13개 상급종합병원을 대상으로 2016년 5월부터 시행되고 있음.

정부기관에서 제한적이나마 전원/회송 현황을 파악하며 통일된 관점으로 볼 수 있다는 장점이 있으나 아직 시범사업 중으로 소수의 병원만이 참여하고 있으며, 시범사업을 거치며 향후 어떤 방향으로 발전, 보완될지 불확실함.

따라서 이 시범사업과 연계하여 본 시범사업의 전산 네트워크 시스템을 구축하는 것은 무리가 있다고 판단됨.

의무기록뷰어

이 시스템은 각 대형병원에 이미 구축되어 있다는 장점이 있으며, 제공되는 정보의 범위가 넓어 각 병원의 EMR에서 보여주는 거의 대부분의 정보를 볼 수 있다는 장점이 있음.

하지만 이 역시 병원마다 각자 개발한 다른 프로그램을 사용하고 있어 통일성면에서 부적합함.

비록 보여주는 화면은 병원마다 다를지라도 중견병원에 접속 권한을 부여하여 조회하게 하는 방법 또한 검토하였으나 이 역시 각 대형병원의 프로그램 수정을 위해 각 병원 전산팀의 협조 및 운영진의 검토, 결제가 필요함.

따라서 본 시범사업 기간 중에 개발되는 것은 시간적으로 어렵다고 생각됨.

취약지 응급의료 원격 협진 시스템

이미 구축되어 운영 중인 시스템으로 병원간 텍스트, 파일, PACS 영상 등을 전송할 수 있음.(그림 13)

웹페이지 형식으로 되어 있어 개별 클라이언트 PC에서 프로그램을 설치할 필요가 없으며, 스마트폰에서도 사용이 가능하도록 개발된 프로그램임.

이 시스템은 취약지에서 거점병원으로 원격 협진을 의뢰하기 위해 사용되는 프로그램이라 본 응급실 과밀화 개선 시범사업과는 다소 차이가 있으나 병원간 교류되는 정보에서 근본적인 차이가 없으며, 쌍방향 협진이 가능한 모델임.

교류되는 정보의 서식만 수정한다면 현실적으로 사용 가능한 시스템이 될 수 있음.

제공하는 의료 정보가 각 병원 EMR과 자동 연동되는 시스템이 아니고, 개별 입력해야하는 시스템이라 사용에 불편함이 있음.

하지만 이는 EMR 자동 연동 시스템 개발에 소요되는 시간이 없다는 장점이 있어 네트워크 프로그램 개발에 많은 시간을 투자할 수 없는 본 시범사업에 오히려 적합한 면이 있음.

업무의 수월성을 위해 교류 정보를 개별 입력하는 과정을 전담 코디네이터에게 일임하는 과도기적 방법을 생각할 수 있으며, 장기적으로는 EMR과 자동 연동되는 시스템으로 수정/보완하는 것을 계획할 수 있겠음.

표  진료 협진/회송 전산 시스템 비교

	진료협력시스템	협력기관간 진료의뢰 /회송 시범사업	의무기록뷰어	취약지 응급의료 원격 협진 시스템
인터페이스 통일성	×	×	×	○
교류정보 표준화	×	×	×	○
교류정보의 다양성	중	중	상	중
영상 이미지 전송	×	×	×	○
전체 전원 현황 파악	×	△	×	○
쌍방향 협진	×	×	×	○
병원 전산팀의 협조	○	○	○	×
모바일 지원	×	×	×	○
EMR 연동	△	△	△	×
예상 개발 소요 시간	최소 6개월 이상	시범 사업 이후	최소 6개월 이상	약 3개월
○ 매우 적합 △ 보통 × 부적합

그림  취약지 응급의료 원격협진 시스템 화면

시범사업 전산 시스템 제안

개발에 필요한 시간, 비용을 최소화하기 위해 검토한 위의 4가지 방법 중 본 시범사업 기간 중에 구축 가능하며, 프로그램 인터페이스에 통일성이 있고, 실시간 정보 교류가 가능한 방법은 취약지 응급의료 원격 협진 시스템을 이용한 방법임.(표 26)

본 시범사업이 향후 응급환자 정보 국가 표준에 따라 각 병원 EMR과 자동 연계되는 네트워크 시스템 구축을 위한 토대가 될 수 있을 것으로 생각됨.

취약지 응급의료 원격협진 시스템에 대한 사용자 의견

현재 운영 중인 취약지 응급의료 원격 협진 시스템을 본 시범사업에 사용하는 것의 실현 가능성을 검토하기 위해 위 시스템에 접근 권한을 부여받아 11명의 전공의가 실제 이 시스템에 접속하여 모의로 가상의 환자를 전원 보내고 받으며 의료 정보 교류 사례를 직접 경험하였음.

사용 편의성, 정보 전달의 수월성, 그리고 시스템 전반에 대한 의견을 취합함.

환자 접수, 환자 목록 관리, PACS 등록, 이미지캡쳐, 파일 업로드, 협진기록지 작성, 그리고 전반적인 사용 편의성 항목에 대해 1점부터 5점까지의 척도로 의견을 취함함. (1점: 매우 불편함, 2점: 불편함, 3점: 보통, 4점: 편리함, 5점: 매우 편리함) 각 항목마다 차이가 있었지만 대체로 3점(보통), 4점(편리함)이 대부분을 차지하였음.

그림  전반적인 사용 편의성

그림   환자접수, 환자목록 이용에 대한 편의성

그림 PACS 등록에 대한 편의성

그림  파일 업로드의 사용 편의성

그림  협진기록지 작성의 편의성

정보 교류의 수월성에 대한 평가는 전원을 의뢰하는 병원의 입장과 전원을 수용하는 병원의 입장에서 각각 의견을 취합하였고, 1점부터 5점까지의 척도로 평가함. (1점: 매우 수월하지 못함, 2점: 수월하지 못함, 3점: 보통, 4점: 수월함, 5점: 매우 수월함)

전원을 의뢰하는 병원이나 수용하는 병원 모두에서 3점(보통), 4점(수월함)의 의견이 대부분을 차지하였으나 전원을 의뢰하는 병원보다 수용하는 병원 입장에서는 좀 더 수월하지 못하였다는 의견이 있었음. 이는 전원을 의뢰하는 병원에서 필요할 것으로 예상하는 환자 정보와 전원을 수용하는 병원 입장에서 필요한 환자에 대한 정보 사이의 차이에서 기인하는 것으로, 전원을 수용하는 병원에서 필요한 정보를 더 포함하는 보완이 이루어져야 할 부분임.

그림  의료정보 교류의 수월성 (전원을 의뢰하는 병원)

그림  의료정보 교류의 수월성 (전원을 수용하는 병원)

개인 의료정보 교류를 위한 환자/보호자의 사전 동의

개인정보 보호를 위해서 의료정보 교류는 환자/보호자의 사전 동의 절차가 완료된 이후에 시행함.

시범사업에 취약지 의료정보 시스템을 이용하는 경우 첨부한 동의서를 일부 변경하여 사용해야 함.

그림  취약지 응급의료 원격 협진 시스템에서 사용 중인 동의서(앞면)

그림  취약지 응급의료 원격 협진 시스템에서 사용 중인 동의서(뒷면)

응급환자 진료의뢰서

환자 전원시 응급환자 진료의뢰서를 작성하여야 함.

기본 서식은 응급의료에 관한 법률 시행규칙에 의거하여 환자, 보호자 정보 및 도착시간, 응급처치 시간, 응급처치 전 환자상태, 응급처치 사항, 다른 기관으로 이송한 시각, 이송결정 이유, 송부서류, 이송구급차, 담당의사소견 등을 포함.

그림  응급환자진료의뢰서, 응급의료에 관한 법률 시행규칙

환자 진료 정보 공유 방법

검사결과나 의무기록은 텍스트로 복사하여 입력하거나 출력된 용지를 스캔한 파일, EMR 화면 캡춰 파일 등의 첨부파일로 업로드

과밀화 병원 정책에 따라 의무기록실에서 전원 환자의 의무기록을 PDF 파일 형태로 제공 받아 첨부파일 업로드 하는 것도 가능함.

영상 이미지는 DICOM 형식의 경우 협진시스템의 PACS로 업로드하며, DICOM 형식에 맞지 않는 경우에는 이미지 파일을 별도 업로드 할 수 있음.

그림  전원 의뢰 진료기록 관련 전산시스템 이용 프로세스

전원 환자 상호협진 시스템

기존 취약지 응급의료 원격 협진 시스템에 진료, 영상 협진의뢰 서식을 추가하고, PC 및 모바일 알림 기능을 제공하여 상호협진을 도움. 협진의뢰 서식에는 텍스트, PACS 이미지, 기타 첨부파일을 포함하여 다양한 협진이 가능하도록 함.

그림  전원 의뢰 협진 관련 전산 시스템 이용 프로세스

예상 소요 시간 및 비용

이상으로 가장 현실적인 대안인 취약지 응급의료 협진시스템을 이용할 경우 예상되는 개발 기간과 비용은 다음과 같음.

1단계 PC 서비스

사업 기간 : 계약일로부터 3개월 (사이트 오픈은 2개월, 1개월 안정화 및 운영 지원)

사업 비용 : 육천육백만원 (₩66,000,000원 – VAT 포함)

2단계 모바일 서비스 (1단계 오픈 이후 진행)

사업 기간 : 계약일로부터 2개월 (1단계 이후 진행, 사이트 오픈은 1.5개월)

사업 비용 : 삼천삼백만원 (₩33,000,000원 – VAT 포함)

지역사회 응급입원병상 시범사업의 효과성 및 안전성 평가 방안

환자 대상

4개 과밀화 병원, 19세 이상 성인 환자 중 전원 기준에 부합하는 환자

과밀화병원에서 진단 및 치료 방침이 결정된 환자

지역사회 응급입원병상 이용 중 전신마취 수술, 침습적인 중재의 대상이 아닌 경우

배제 대상: 지역사회 입원 치료 후 결과를 알 수 없는 환자

자료의 수집

성 연령 응급실 방문 관련 기본 정보, 만성질환 보유 여부

전원 당시 최종 진료과, 주진단명 및 전원 후 주요 치료 계획

1차 결과: 참여 과밀화 병원 응급실 12시간 이상 체류환자 비율

2차 결과: 참여 과밀화 병원 응급실 병상포화율

안전성 평가: 전원 후 응급 수술, 재전원, 중환자실 입실, 사망 등 예방치 않았던 주요 사건 발생 (Major Adverse Events)

시범사업 중재군 대 대조군 비교

Before and After 비교

Before(대조군) 사업 시행 전 6개월

After (중재군) 사업 시행 후 6개월

유효성 검정을 위한 환자 수

서울대병원 기준 전체 환자 중 12시간 이상 체류 환자 비율 16% (2014)를 10%로 감축하기 위한 환자 수 (95% 신뢰구간, 80% 파워로 계산) 산출

각 군당 492명 환자가 필요함

응급실 병상포화도 관련 예상되는 결과

서울대병원의 경우, 2015년도 약 2,658명의 혈액/종양 내과 환자가 응급실을 내원, 그 중 4.1%인 110명의 환자가 전원됨. 본 시물레이션 결과에 따르면 매달 약 50명의 혈액/종양 내과환자를 전원시킬 경우, 현재 전체 응급실 점유율 173%에서 163%로 약 10% 감소될 수 있음.

삼성서울병원의 경우, 2015년도 상반기 약 3,423명의 혈액/종양 내과 환자가 응급실을 내원, 그 중 1.1%인 39명의 환자가 전원됨. 본 시물레이션 결과에 따르면 매달 약 50명을 전원 시킬 경우, 현재전체 응급실 점유율 122.6%에서 104%로 약 19% 감소될 수 있음.

세브란스병원의 경우, 2015년도 약 3,529명의 소화기내과 환자가 응급실을 내원, 그 중 0.9%인 32명의 환자가 전원 됨. 본 시뮬레이션 결과에 따르면 매달 약 50명의 소화기내과 환자를 전원 시킬 경우, 현재전체 응급실 점유율 116.5%에서 109.2%로 약 7% 감소될 수 있음.

전원 환자 만족도 조사

연구 배경

과밀화 해소를 위한 하나의 방법으로 대형병원 입원 대기 환자를 지역 사회 병원으로 전원하여 치료를 지속하는 방법이 제안됨. 환자의 output을 해결하는 방법으로 효과적일 수 있으나,입원 대기 환자 타 병원 전원 정책은 대형 병원에 입원하고자 하는 환자의 의지가 강해 다른 병원으로의 전원을 동의하지 않을 경우 실현 가능성이 낮다는 문제 제기가 있음.

또한 전원을 하더라도 연속적인 치료의 어려움, 나쁜 병원 환경 등으로 환자 안전 및 만족도가 낮을 수 있다는 우려가 있음. 이러한 문제가 실제 있는지, 그 문제의 규모는 어떠한지 확인하기 위해서는  이미 전원을 경험한 환자나 보호자의 경험 및 만족도를 확인할 필요가 있음.

연구 방법

대상

2016년 11월 ~12월에 서울시 과밀화 병원 응급실에서 전원 된 환자 및 응급실 진료 후 해당병원 입원 후 전원 된 환자 100명을 조사 대상으로 함. 해당 정보는 서울시 소재 국가응급의료정보망(NEDIS)에 등록된 환자를 대상으로 추출함.

응급실 전원 및 병실 입원 후 전원 환자를 섞어서 조사하도록 함.

서울대병원은 총40명 중 20명이 응급실에서 직접 전원 간 환자이며, 20명은 응급실 진료 후 입원에서 전원 간 환자였음. 세브란스, 삼성서울병원, 서울아산병원은 각각 20명을 설문대상으로 선정하였으며, 응급실 진료 후 입원에서 전원이 불가능한 경우에는 20명 모두 응급실에서 직접 전원으로 대체하여 조사하였음.

조사 대상 추출

조사하고자하는 대상인 100명의 10배수에 해당하는 전원 대상자 1000명을 선정하여 번호를 등록하였음. 서울대병원은 40명의 10배수인 400명을 대상자로 선정하였고, 세브란스, 삼성서울병원, 서울아산병원은 각각 20명의 10배수인 200명씩 선정하였음. 선정된 대상자 목록을 번호로 작성하였음.

조사 기간 및 방법

전화 조사 기간은 20216년 12월 20일 ~ 12월 30일까지 진행하였으며 미리 준비한 구조화된 전화 조사지를 보면서 조사를 진행하였음.전화 연결되었으나 동의하지 않은 사례는 환자 사망 및 개인 사정으로 통화가 어려운 경우였으며, 동의한 경우에는 사전에 미리 2분간 통화 가능한지 동의 받고 조사 진행함.

전화 조사 방법

응급의학과 전문의 또는 경력 12년 이상의 간호사가 조사함. 대상 기간 중 기준에 해당하는 환자의 목록을 추출함. 환자 목록에 일련번호를 매기고  임의의 번호를 선정하여 동일 간격을 두고 1차 전화 대상을 선정함. 예를 들어 2번 환자부터 시작하기로 하였으면 두 번째 조사 대상은 12번, 세 번째 조사 대상은 22번이임. 1차 전화대상에게 전화를 시도하였으며, 연결 실패일 경우에는 5분 간격을 두고 최종 2차까지 전화를 시도하였음. 전화 연결이 되면 전화 조사에 동의하는지 묻고 동의하면 2분간 조사를 시도하였음. 2차 시도까지 전화 연결 실패하면 미리 계획한 다음 환자 등록번호로 전화 시도를 진행하였고, 동일한 환자 번호의 간격을 두고 조사를 진행함. 예를 들어 2번이 1차 조사 대상이나 실패한 경우 3번이 1차 조사대상이 됨.

전화 조사지

전화 조사는 전원병원 만족도 평가, 전원과정, 시설 및 환경, 의료진, 집과의 거리, 친절도, 전체적인 만족도에 대한 총 7문항으로 이루어짐(표27 )

표  전원 환자 전화 만족도 조사지

안녕하세요.  (병원명) 병원 응급의학과 (성명)입니다.

저희 병원에서 진료 받은 내용에 대해 고객만족도 조사를 위해 연락드렸습니다.

약 2분정도 시간이 걸리는데 동의하시면 몇 가지 질문을 드리겠습니다.

동의하십니까?

(환자명)과 관계가 어떻게 되시는지요?

-본인, 가족, 지인

(환자명)께서는 o월 o일 응급실로 오셔서 o월 o일까지 치료를 받으셨습니다.

저희 병원에 오셨다가 지속적인 치료를 위해 (전원 보낸 병원명)으로 옮기셨는데요,

관련하여 몇 가지 질문을 드리겠습니다.

1. (전원 보낸 병원명)에서 치료는 어떠셨나요?

-전반적 만족도 매우 좋다 10점 매우 나쁘다 0점으로 점수를 매겨주시겠어요?

2. 치료받으신 병원에서 좋았던 점은 어떤 게 있으실까요?

-입원 치료까지 걸린 시간

-병실환경

-의료진 전문성

-집까지 거리

3. 치료받으신 병원에서 안 좋았던 점은 어떤게 있으세요?

-입원 치료까지 걸린 시간

-병실환경

-의료진 전문성

-집까지 거리

4. 다음에 이런 경우 다시 다른 병원으로 옮겨 치료하시게 된다면 어떻게 하시겠어요? 옮겨서 치료하시겠어요? 아니면 다른 방법을 찾아보시겠어요?

-옮겨서 치료 하겠다. 버티겠다.

소중한 의견 주셔서 감사합니다.

조사 결과

전화 연결 및 조사 성공률

서울대병원은 총70건을 시도하여 43건(60) 의 전화 연결이 되었고 그 중 동의 건수 40건 비동의 3건, 아산병원은 51건 시도하여 20건(40) 전화 연결되었고 모두 동의, 세브란스는 27명 시도하여 22명(81)이 전화 연결되었으며 20명이 동의 2명이 비동의, 삼성서울병원은 40명 시도하였으며 20명(50)전화 연결 되었으며 모두 동의하였음. 총100건의 전원 건수 중 전원 병원은 53개소로 분산 전원 됨. 서울 송파청병원과 혜민병원 전원 건수가 각각 9건, 신촌 연세병원 8건, 대한병원 7건으로 나타남.

표 조사 대상수

구분 (총 100명)	전체	서울대학교병원	아산병원	세브란스병원	삼성서울병원
	N	N	N	N	N
응급실전원	59	20	10	10	19
응급병동전원	41	20	10	10	1

조사 대상자 진료과, 성별 및 나이

조사 응답자 100중 43명(43)은 내과계 질환이며 57명(57)은 외과계 질환 대상자였음. 응답자 62명(62)는 남자였으며 평균 나이는 61.5세였으며, 38명(38)는 여자 응답자로 평균 나이 60세였음. 최소 연령은 생후2개월, 최고 연령은 91세로 나타났음.

그림  조사 대상자 성별

그림  조사 대상자 환자와 관계

전반적인 만족도

전원된 병원에 대한 전체적인 만족도에 대하여 총 5가지 항목으로 0~10점을 환산하여 질문을 하였음. 불만족(0~3점), 보통(4~6점), 매우만족(7~10점)으로 묻는 질문에는 100명 중 15명(15)가 ‘불만족’을 표현하였으며, 전체적인 만족도는 65%로 대체로 만족한다고 나타남.

표  전원 병원의 만족도

구분 (총 100명)	전체	불만(0~3점)		보통(4~6점)		만족(7~10점)
	n	n		n		n
서울대병원	40	7	18	13	33	20	50
아산병원	20	2	10	2	10	16	80
세브란스	20	2	10	4	20	14	70
삼성서울병원	20	4	20	1	5	15	75
전체	100	15	15	20	20	65	65

항목별 만족도

전원 병원으로의 전원 과정, 환경 및 시설, 의료진의 전문성, 집과의 거리, 직원의 친절도에 대하여 좋았던 점을 묻는 질문에서는 집과의 거리, 의료진의 전문성, 직원의 친절도, 잘 모르겠음이 각각 19명(19), 18명(18),18명(18), 20명(20)로 약 20%정도의 비율을 보였으며, 이 중 전원 과정이 좋았다는 평은 17명(17)를 나타냈음.

표  전원 병원의 좋았던 점

항목	전체		서울대병원		아산병원		세브란스		삼성서울병원
	n		n		n		n		n
전원과정	17	17	1	3	2	10	9	45	5	25
시설 및 환경	8	8	2	5	3	15	1	5	2	10
의료진 전문성	18	18	7	18	6	30	1	5	4	20
거리	19	19	5	13	4	20	9	45	1	5
친절도	18	18	10	25	0	0	0	0	8	40
모르겠음	20	20	15	38	5	25	0	0	0	0
전체	100	100	40	100	20	100	20	100	20	100

전원 병원으로의 전원 과정, 환경 및 시설, 의료진의 전문성, 집과의 거리, 직원의 친절도에 대하여 안 좋았던 점을 묻는 질문에서는 의료진의 전문성, 시설 및 환경이 각각 23명(23), 21명(21)로 나타났으며, 전원 과정 및 집과의 거리, 직원의 친절도는 각각 7명(7), 6명(6), 0명(0) 대체적으로 만족한다는 응답을 하였으며, 잘 모르겠다는 응답이 43명(43)로 높게 나타남.

표  전원 병원의 안 좋았던 점

항목	전체	서울대병원	서울아산	세브란스	삼성서울
	n	n	n	n	n
전원과정	6	1	0	4	1
시설 및 환경	21	5	4	6	6
의료진 전문성	23	8	3	10	2
거리	7	4	1	0	2
친절도	0	0	0	0	0
모르겠음	43	22	12	0	9
전체	100	40	20	20	20

전원 된 병원의 재 이용가능성을 묻는 질문에 ‘재전원 의향이 있다’라는 응답 100명 중  64명(64), 재전원 하지 않겠다는 전체 36명(36)가 응답하였음.

전원 환자 조사 사례

조사에 응해준 환자 및 보호자가 불만족 항목으로 제시한 사례는 크게 총 2가지 항목으로 의료진의 전문성 및 태도, 병실 시설 및 환경에 대한 의견이 있었음. 사례를 보면『 적극적인 치료는 안하더라도 안정된 상태를 유지하려고 병원을 옮겼는데, 옮기자마자 상태가 안 좋아졌다. 치료가 제대로 되지 않았다고 생각한다. 주사약 주는 시간은 보호자도 아는데 의료진이 모르더라. 같은 표현을 해도 보호자가 상처 받는 말로 표현을 하니까 다시는 옮기고 싶어지지 않는다. 병실이 너무 낙후 되어 있고 쾌쾌한 냄새가 난다. 감염에 더 걸리게 될 것 같. 동네 개인병원 보다도 못한 이런 시설의 병원을 왜 협력병원으로 지정해서 우리를 보냈는지 의문이다. 병원이 치료하는 곳 이라기보다는 시장처럼 산만한 곳 이었다. 협력병원이라며 보내서 갔는데, 전원 오는지도 모르더라. 의사가 우리 상태를 전혀 모르고 있어서 황당했다. 』 등 보호자가 불만족한 내용에 대하여 직접적으로 표현한 사례였음.

전원간 병원에 대하여 만족스러운 평을 해준 환자 및 보호자의 의견은  다양했으며, 『다른 큰 병원들과 다르게 입원과정에서 신속하게 처리해 줘서 보호자가 여유로웠다. 의료진이 친절하고 자세하게 설명해줘서 믿음이 갔다. 그래서 빨리 퇴원하게 된 것 같다. 집 가까운 곳에 이런 병원이 있어 자주 다닐 수 있어 좋았다. 오래 기다리지 않고 바로 입원 시켜줘서 큰 병원보다 좋았다. 보통 병원을 옮기면 검사를 다 다시 해야 하는데, 여기는 그러지 않아서 좋았다.』 주로 의료진의 친절성에 대한 좋은 평을 해줬음.

결론

전원 환자에 대한 전화 조사결과 대체적으로 전원하여 치료를 하는 것에 대해 만족스러웠음. 서울대병원의 경우 50%정도가 만족스럽다는 반응이며 그 외 병원 70%이상이었음. 항목별 장단점 조사에 있어  시설, 환경 및 의료진 전문성에 대한 개선이 필요함을 확인하였음. 이후에도 재전원을 하겠다는 경우가 2/3로서 일단 한 번 전원을 경험한 환자나 보호자는 재전원의 성공률이 높아질 수 있음을 알았음.

전원 시범 사업 운영 계획

1-3개월 : 사업 준비

사업 참여 모집 및 협약체결

환자를 전원 보낼 대형 과밀화 병원 응급의학과 및 환자를 전원 받을 지역사회 응급입원병원을 선정하고 사업에 대한 협약을 진행함.

후보 과밀화 병원은 서울대, 삼성서울, 세브란스, 서울아산임.

시범사업 운영을 위해 대형 과밀화 병원 응급의학과, 장기 입원 대기 임상과목, 병원 진료 협력실, 진료정보 운영팀 등이 논의에 참여하도록 함.

지역사회 응급입원병원은 앞서 개발 계획인 기준을 충족하거나, 추후 충족 계획을 가지고 사업에 참여 의향을 밝힌 서울 시내 병원으로 선정함.

지역적 분표를 고려한 참여 가능한 응급입원병상 시범사업 참여 5개 중소병원 모집 계획임

진료 협진 의뢰-회송 전산 개발

전산 설치 및 사용자 전산 프로그램 교육

전원 행정 인력 채용, 교육 배치

사업 참여 기관 관계자 교육(행정, 전산) 및 내부 교육

4-9개월 : 실제 전원 사업 운영 기간

실제 전원 시범사업 운영

10-12개월 : 정리 및 평가 기간

중앙 시범사업단 운영

사업 기간 중 사업 운영, 관리, 및 평가를 위한 중앙 시범사업단을 운영함

구성

보건복지부

과밀화 병원 책임 연구진

응급입원병상 책임 연구진

진료 회송 전산 개발 책임 연구진

진료 협력 행정 책임 연구진

기능

자료 관리

문제 사례 민원 처리

전원 회송 절차 교정

결과 분석

보고서 작성

공청회, 자문회의 진행

시범사업 총 일정(총 12개월)

표  시범사업 일정(안)

구분	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
사업 참여 모집 및 협약체결
진료 협진 의뢰-회송 전산 개발
전산 설치 및 사용자 전산 프로그램 교육
전원 행정 인력 채용, 교육 배치
사업 참여 기관 관계자 교육(행정, 전산) 및 내부 교육
전원 시범사업
자료 처리
공청회
보고서
중앙사업단

시범사업 예산(안)

예산안 산출 가정

환자 1인 응급입원시 협력병원 진료비 지원 10만원 가정

공실 발생은 없다고 가정함.

응급전담 코디네이터 인건비(3교대 근무시 1개 병원당 5명 소요 총 2억5천만원) 4개병원 포함.

6개월 사업 기간 동안 각 과밀화병원별 90명씩, 총 360명의 환자가 전원될 것으로 예상한 비용임.

1년 사업기간 총 13억원의 예산이 계산됨.

예산의 1/3을 차지하는 전담코디네이터를 파트타임으로 운용할 경우 비용 예산을 줄일 수 있음.

표  시범 사업 운영 예산안

			단가	명/회	개월	합	%
직접비	계					1,220,800,000	91%
	인건비					558,000,000	42%
		연구원	300,000	15	12	54,000,000	4%
		연구보조원	2,000,000	1	12	24,000,000	2%
		전담코디네이터	4,000,000	20	6	480,000,000	36%
	회의비					11,200,000	1%
		회의비	20,000	15	12	3,600,000	0%
		자문회의	200,000	10	3	6,000,000	0%
		대여료	800,000	1	2	1,600,000	0%
	교통통신인쇄	교통통신인쇄	교통통신인쇄			6,800,000	1%
		교통비	10,000	15	12	1,800,000	0%
		인쇄비	50,000	100	1	5,000,000	0%
	시설개보수	시설개보수	시설개보수			250,000,000	19%
		병상시설 개보수	50,000,000	5	1	250,000,000	19%
	협력병원 지원	응급환자 입원진료비				36,000,000	3%
			100,000	60	6	36,000,000	3%
	이송지원비	이송지원비	이송지원비			28,800,000	2%
		구급차 이용료	80,000	60	6	28,800,000	2%
	전산구축비	전산구축비	전산구축비			240,000,000	18%
		전산프로그램개발	100,000,000	1	1	100,000,000	7%
		전산프로그램설치비	5,000,000	4	1	20,000,000	1%
		전산프로그램 유지보수	5,000,000	4	6	120,000,000	9%
	원격자문비용	원격자문비용	원격자문비용			90,000,000	7%
		원격 자문	50,000	10	180	90,000,000	7%
간접비						122,080,000	9%
전체						1,342,880,000	100%

참고문헌

보건복지부, 2015년 응급의료기관 평가

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Nathan R. Hoot and Dominik Aronsky. Systematic review of emergency department crowding: Causes, effects, and solutions. Ann Emerg Med. 2008;52(2):126-136.

한국보건산업진흥원. 의료기관 입원환경 현황조사 결과분석. 2012.12

한국보건산업진흥원. 중소병원 경영지원 및 정책개발 사업 보고서 2014.12

모창우, 최성훈(2006). 응급진료센터 분석 시뮬레이션 연구. 2006년 한국시뮬레이션학회 추계 학술대회 논문집. 서울, 한국시뮬레이션학회).

부록 1. 전원 환자 조사표

번호	일시	병록번호	성별	연령	성명	주진단코드(ICD-10)	보낸 지역(시/도)	보낸 병원	이송업체명	일지유무 1-Yes 2-No	의료진 탑승 유무 1-Yes 2-No 3-Unknown	사전연락 1 예-승낙 2. 예-거절 3. 연락없음
1	2016-8-4 8:13	1234676	남	74	홍길동		경북 영주시	성XX병원	중앙XX환자이송단	2	1	2
2	2016-8-4 14:04	124677	여	61	김길동	femur neck Fx.	전남 여천시	전남YY병원	지역이송단	2	2	2

부록 2. 과밀화 병원 전원 프로토콜(안)

서울대병원 지역사회 병원 전원 시범사업 프로토콜

대상 환자 기준 원칙

의학적 적절성-현재 응급센터 과밀화 주요인이 되는 환자군 선별

정책적 효율성-시범사업의 효율적 운영을 위해 환자군 선택 기준의 단순/최소화

실현가능성-협진 가능한 임상 과목 환자 선택

6개월 기준 약 250명 환자 기준

서울대병원 기준 근거

6시간 이상 응급실체류 후 전원 또는 입원 환자 중 혈액종양내과 환자 수 641명

	6시간 체류후 전원	48시간 체류후 입원 (혈액종양내과)
level 1	38	16
level 2	215	195
level 3	328	430
level 4	2

대상 후보 환자 기준

고형암 진단을 가진 환자KTAS 2-4에 해당하는 환자

KTAS 1 환자 중 응급 안정화가 끝난 환자

현재 응급센터에 내원한 주증상에 대한 1차 평가가 끝난 환자

입원이 필요한 환자

제외 기준

우리 병원에서만 가능한 특정 진단적 검사 또는 시술이 필요한 환자

대상 환자 전원 결정 절차(CP)

후보 환자 내원시 해당 환자의 응급의학과 주치의(성인응급실 예진 3,4년차 전공의  및 2구역 전임의) 일차 진료 시행(혈액 검사, 영상 검사 등)

입원 치료 필요시 즉시 고형암 전임의 환자 진료 의뢰

의뢰 내용(환자의 병력 요약, 의뢰 이유-시범사업 대상 후보 환자 기준 명시)

고형암 전임의-대상 환자 전원 여부 결정

의뢰시각 6시간 이내 회신

회신 내용

전원 여부전

전원 불가시 입원 계획 제시-O시간내 OO병동 입원

전원 결정시 전원 후 치료 계획 제시

전원 결정시 주치의 진료협력팀 의뢰 전원 진행

최종 응급실 내원 12시간 이내 퇴원(전원)

입원 불가시 해당 진료과 2차 진료 의뢰 및 재실 시간 관리

전원 행정 절차

전원결정 즉시 주치의 진료협력센터에 전원 의뢰

전원소견서 작성

환자 병력

검사 결과향후

치료 계획

예상되는 문제점 및 해결 방안의

의뢰가 필요한 경우에 대한 해결 방안

향후 외래 추적 계획

CP 품질관리

매월 단위

항목

대상 환자 맟 의뢰 환자수

의뢰 회신 시각 목표 달성율

전원율

전원 불가 환자 재실시간

품질관리 회의-종양내과, 응급의학과, 전원협력센터

전원 협력 병원의 전원 보낸 병원에 대한 협진 의뢰 방법

협진 의뢰 의사- 전원 대상 병원의 혈액종양 전문의

협진 의뢰 대상-서울대병원 고형암 전임의, 영상의학과 전문의

협진 회신 시간-익일 18:00까지 회신

EMR 공유 방법

서울대병원 전원협력센터의 기개발된 시스템 이용

보건복지부 시스템 개발되면 이전

세브란스 병원 지역사회 병원 전원 시범사업 프로토콜

대상 환자 기준 원칙

의학적 적절성 – 환자의 안전과 직결되는 부분으로 대학병원에서만 치료가 가능한 환자의 경우 대상 환자에 포함되어서는 안됨

정책적 효율성 - 과밀화의 주요 원인이 되는 환자군을 선정하여 이를 바탕으로 대상 환자의 기준을 정함

실현가능성- 협진 가능한 임상 과목 환자 선택

시범 사업의 예상 규모상 6개월 기준 약 250명이 될 수 있도록 기준 선정

세브란스 병원 기준 근거

의학적 적절성

환자의 안전성을 위해 세브란스 병원 응급 진료 센터로 내원한 환자들 중 급성기 증상에 대한 치료가 종료되고 추가적인 상위 단계의 procedure 및 manage가 필요하지 않고 남은 입원 기간 동안 conservative treatment만 필요한 환자를 대상으로 삼는다.

정책적 효율성

응급 센터의 과밀화의 요인인 input, throughput, output 단계 중 output이 차지하는 요인이 가장 큰 영향을 미치기 때문에 output과 관련된 시간이 긴 환자를 대상 환자로 잡는 것이 합리적이라 판단된다. 따라서 단순히 전체 체류 시간을 기준으로 삼기보다는 거취 결정 이후 응급 센터 퇴실까지의 시간을 대상 환자를 결정하는 기준으로 설정하였다. 2016년 1월부터 6월까지 세브란스 병원 응급 진료 센터의 월별 통계자료를 review하였으며, 거취 결정 (입원 결정)후 응급 진료 센터 퇴실까지의 기간이 긴 임상과목 중 환자 수가 많은 소화기 내과를 대상 환자의 후보군으로 선정하였다. (아래 table 참조)

실현 가능성 및 예상 환자 수 목표 치에 근거한 기준 설립

2016.1월	2월	3월	4월	5월	6월	총합
45	49	43	65	65	24	291

< 소화기 내과 입원 환자 중 거취 결정 후 입실까지 24시간 이상이 걸린 환자 수>

세브란스 병원 응급 진료 센터 월별 통계 자료에 의하면 응급 센터에서 거취 결정 후 응급 센터 퇴실(입원)까지 24시간 이상이 걸린 소화기 내과 입원 환자의 수는 다음과 같다. 이들 중 예상되는 제외 대상 환자를 고려하면 시범 사업의 예상 규모의 환자군 수인 6개월간 250명과 근접한 수치가 될 것으로 예상된다.

3. Inclusion criteria

응급 진료 센터에 내원한 환자 중 소화기 내과로 입원 결정되고 일반 병실 입실 대기 중인 환자

입원 결정 후 응급 센터 체류 시간이 24시간이 지난 환자

현재 응급 센터에 내원한 주 증상에 대한 evaluation이 종료된 환자

응급 진료 센터에서 다인실로 입실을 원하는 환자

4. Exclusion criteria

본원에서만 가능한 시술 및 처치가 필요한 환자

담당 주치의 혹은 환자가 시범 사업을 통한 전원을 원치 않는 경우

5. 대상 환자 전원 결정 절차

시범 사업 전원의 inclusion criteria에 해당되는 환자 screening (응급의학과)

Exclusion criteria에 대한 evaluation 진행 (소화기 내과)

전원이 결정되면 지침에 따른 진료 의뢰서 작성 (소화기 내과)

전원 할 병원으로 전원 가능 여부 확인 (진료 협력 센터)

전원 불가 시 사유 확인 및 환자 재실 관리 진행 (응급의학과)

서울아산병원 지역사회 병원 전원 시범사업 프로토콜

대상 환자 기준 원칙

의학적 적절성-현재 응급센터 과밀화 주요인이 되는 환자군 선별

정책적 효율성-시범사업의 효율적 운영을 위해 환자군 선택 기준의 단순/최소화

실현가능성-협진 가능한 임상 과목 환자 선택

6개월 기준 약 200명 환자 기준

대상 후보 환자 기준

응급실 내원 후 재실 시간이 48시간을 초과하는 환자

1차 평가가 완료되고 전원시까지 안정이 유지될 것으로 판단되는 환자

제외 기준

우리 병원에서만 가능한 특정 진단적 검사 또는 시술이 필요한 환자

대상 환자 전원 결정 절차(CP)

환자 내원시 응급의학과 진료

입원 치료 필요시 6시간 이내 해당과 답신 기준으로 disposition 완료

24시간 이상 체류 환자 관리 시작, (간호부, 해당과)

48시간 초과 예상시 해당분과에서 전원 설득 후 전원코디네이터 의뢰

전원 행정 절차

전원결정 즉시 전원코디네이터가 전원 절차 시작

전원 코디네이터 커버되지 않는 시간의 경우, 해당과 설득 후 응급의학과 전원

전원소견서 작성

환자 병력

검사 결과향후

치료 계획

예상되는 문제점 및 해결 방안의

의뢰가 필요한 경우에 대한 해결 방안

향후 외래 추적 계획

CP 품질관리

매월 단위

대상 환자 및 의뢰 환자수

의뢰 회신 시각 목표 달성율

전원율

전원 불가 환자 재실시간

전원 협력 병원의 전원 보낸 병원에 대한 협진 의뢰 방법

전원 대상 병원의 의뢰 체계에 따름

초기 접촉은 전원 코디네이터가 시행하고 필요시 해당분과 전문의 통화

삼성서울병원 지역사회 병원 전원 시범사업 프로토콜

대상 환자 기준 원칙

의학적 적절성-현재 응급센터 과밀화 주요인이 되는 환자군 선별

정책적 효율성-시범사업의 효율적 운영을 위해 환자군 선택 기준의 단순/최소화

실현가능성-협진 가능한 임상 과목 환자 선택

6개월 기준 약 250명 환자 기준

삼성서울병원 기준 근거

	입원환자 응급실 체류시간(hr)	6시간 이상 체류 후 전원 환자 수(인)	24시간 이상 체류 후 입원 환자 수(인)	48시간 이상 체류 후 입원 환자 수(인)
16.4	25.7	5	101	22
16.5	44.0	1	149	63
16.6	28.6	2	124	39
16.7	42.6	8	174	99
16.8	41.9	5	161	84
16.9	38.5	5	129	82
	평균 35.3	총 26	총 838	총 389

응급실 내원 후 전원 및 입원하는 혈액종양내과 환자 수 현황 (2016년 4월 ~ 2016년 9월, 총 6개월)

대상 후보 환자 기준

암 진단을 받고, 혈액 종양 내과를 f/u 하는 환자

현재 응급센터에 내원한 주증상에 대한 1차 평가가 끝난 환자

응급실 체류 시간이 24시간 이상 경과된 환자 및 예상되는 환자

입원이 필요한 환자

제외 기준

삼성서울병원에서만 가능한 특정 진단적 검사 또는 시술이 필요한 환자

의료진 및 환자가 시범 사업을 통한 전원을 원치 않는 경우

대상 환자 전원 결정 절차(CP)

시범 사업 대상 후보 환자 선정 (응급의학과, 혈액종양내과)

제외 기준에 대한 evaluation 진행 (혈액종양내과)

의뢰시각 6시간 이내 회신

회신 내용

전원 여부 결정

전원 결정 시 전원 후 치료 계획 제시

전원이 결정되면 전원 협력 병원으로 전원 의뢰 및 준비 (주치의, 응급실 전원코디네이터)

지침에 따른 진료 의뢰서 및 기록 작성 (혈액종양내과, 응급의학과)

최종 응급실 내원 24시간 이내 퇴원(전원)

전원 대상 환자 관련 데이터 입력 (응급실 전원코디네이터)

전원 불가시 해당 진료과 2차 진료 의뢰 및 재실 시간 관리

전원 행정 절차

전원 결정 즉시 주치의가 응급실 전원코디네이터에게 전원 의뢰

시행 시간 : 매일, 24시간 시행

전원소견서 작성

환자 병력

검사 결과

향후 치료 계획

예상되는 문제점 및 해결 방안

되의뢰가 필요한 경우에 대한 해결 방안

향후 외래 추적 계획

응급실내 진료협력 등 코디네이터 존재 여부 및 가용 여부

현재 없음, 인력 충원 시 사업 진행 가능

요청 인력 : 매일, 24시간 시행하기 위해 코디네이터 5인 인력 요청

CP 품질관리

주기 : 매월 단위

항목

대상 환자 맟 의뢰 환자수

의뢰 회신 시각 목표 달성율

시범 사업 협력 병원 전원율

전원 불가 환자 재실시간

품질관리 회의 - 혈액종양내과, 응급의학과, 진료의뢰센터

전원 협력 병원의 삼성서울병원에 대한 협진 의뢰 방법

협진 의뢰 의사- 전원 협력 병원의 혈액종양 전문의

협진 의뢰 대상- 삼성서울병원 혈액종양내과 담당교수

협진 회신 시간- 익일 18:00까지 회신

EMR 공유 방법

삼성서울병원 진료의뢰센터의 기 개발된 시스템 이용

보건복지부 시스템 개발되면 이전