붙임2		리베이트 약제 급여제한 주요내용

1. 추진배경

□ 국민건강보험법 개정(’14.1.1 공포)으로 리베이트 약제에 대하여 보험급여를 제한하도록 하는 규정이 신설됨에 따라 세부기준 마련

건강보험법 개정내용 (건보법 제41조의2, 제99조)

▪ 리베이트와 관련된 약제에 대하여는 1년의 범위에서 요양급여 정지

▪ 또다시 위반한 경우에는 요양급여에서 제외

▪ 국민건강에 심각한 위험을 초래할 것이 예상되는 등의 사유가 있다고 인정되는 때에는 요양급여비용 총액의 100분의 40 범위에서 과징금 부과

▪ 요양급여비용 총액은 1년간의 요양급여 총액을 넘지 않는 범위에서 정함

2. 주요내용

□ (위반으로 판단하는 시점) 제약사가 법 위반에 따른 행정처분 또는 벌칙을 인정하거나, 사법부에 의하여 위법사실 확정된 경우

□ (급여 정지 기준) 리베이트 제공 금액(부당금액)에 비례하여 차등

ㅇ 정지기간 만료 5년 이내에 재위반한 경우 2개월 가산하여 가중처분

< 급여 정지 기간 >

부당금액	정지기간
	1회	2회
500만원 미만	경고	2개월
500만원 이상 2,000만원 미만	1개월	3개월
2,000만원 이상 3,500만원 미만	2개월	4개월
3,500만원 이상 5,500만원 미만	4개월	6개월
5,500만원 이상 7,500만원 미만	6개월	8개월
7,500만원 이상 1억원 미만	9개월	11개월
1억원 이상	12개월	급여 제외

□ (급여 제외 기준) 정지기간 만료 5년 이내에 재위반하여 산출한 가중처분기간이 12개월을 초과할 경우, 가중처분을 받은 약제가 5년 이내에 또다시 위반(3회째)한 경우 요양급여 제외

□ (과징금 기준) 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 동일제제 내 단독 등재 품목, 기타 보건복지부 장관이 특별한 사유가 있다고 인정한 약제는

ㅇ 해당 약제의 전년도 심사결정 요양급여비용 총액에 정지기간에 따른 부과비율을 곱한 금액으로 산정 (요양급여비용 총액 × 부과비율)

< 과징금 부과 기준 >

정지기간(월)	1	2	4	6	9	12
부과비율(%)	15	20	25	30	35	40