붙임		‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 개정사항

구 분	세부인정사항
경피적 관상동맥 스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준	경피적 관상동맥 스텐트삽입술은 증상, 예후, 심장기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 함. 1. 경피적 관상동맥 스텐트삽입술 시 스텐트는 아래와 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 적용 대상 (1) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 (2) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 잔여협착이 35%이상인 경우 (3) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변 (4) 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 (5) 혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변 (bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 일차적(direct)으로 시행하는 경우 나. 혈관크기 혈관의 직경이 2.5mm이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되, dissection이 심한 경우 등에는 2.5mm미만의 혈관에 대하여도 인정함. 2. 상기 1에도 불구하고 아래의 경우에는 심장통합진료(Heart care team approach, 이하 동일)를 통해 치료방침을 결정한 경우에 사례별로 요양급여를 인정함. 다만, 혈역학적으로 불안정한 응급 상황인 경우에는 심장통합진료를 거치지 않더라도 사례별로 인정함 - 아 래 - 가. 보호되지 않은 좌주관상동맥(Unprotected Left Main Coronary Artery (UPLM))질환 : 좌주관상동맥의 협착부위 이하에 부행순환(collateral circulation)이나 우회로(bypass graft)가 없어서 협착부위 이하 심근에 혈류공급을 할 수 없는 상태 나. 다혈관(multiple coronary artery, complex CAD)질환 : 3혈관 질환(3-vessel disease with or without proximal LAD disease) 또는 근위부 좌전하행혈관 병변이 있는 2혈관 질환(2-vessel disease with proximal LAD disease) 3. 상기 2에 의한 심장통합진료는 아래와 같이 운영하여야 함 - 아 래 - 가. 구 성 : 순환기내과 전문의 및 관상동맥우회로술을 실시하는 흉부외과 전문의 각 1인 이상으로 구성하되, 각 전문의의 숫자는 같은 수로 구성 나. 운영 및 기록 ○ 상기 2에 해당하는 질환에 대하여 관상동맥조영술 후 심장통합진료를 통해 치료방침을 결정 ○ 심장통합진료 시간, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 결정결과 및 결정사유 등을 진료기록부에 기록 다. 경피적 관상동맥 중재술(PCI)만 실시가능한 요양기관은 인근 관상동맥우회로술이 가능한 요양기관(Mentor cardiac surgery center)과 의료협약(MOU)를 체결하고 심장통합진료를 운영하여야 함 (1) 의료협약(MOU) 가능 요양기관은 아래 요건을 모두 만족하여야 함 ○ 90분 이내 응급 관상동맥 우회로술 실시 가능 요양기관 ○ 자-192 대동맥내풍선펌프(IABP, Intraarotic balloon pump) 관련 장비 및 운용 인력 등을 보유한 요양기관 (2) 심장통합진료의 구성, 운영 및 기록은 상기 가 및 나와 동일. 단, 진료기록 원본은 환자를 진료한 요양기관에서 보관하고, 참여 요양기관은 사본을 보관함.
양전자 단층촬영 (F-18 FDG-PET) 인정기준	양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)은 다음과 같이 요양급여를 인정함 - 다 음 - 1.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표 3(중증질환)]의 구분 1~3과 [별표 4(희귀난치성 질환)]으로 분류된 질환범주(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성 질환)의 경우에는 아래의 범위 내에서 요양급여를 인정함. 다만, 상기 분류된질환의 범주이지만 아래의 적용대상(가, 나)으로 언급되지 아니한 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음. - 아 래 - 가. 고형종양, 악성림프종, 형질세포종 (1) 일반원칙: 각 단계별 다음에 해당되는 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 갑상선암, 간암의 경우에는 1.(2). 세부원칙에 의거 요양급여를 인정함. (가) 진단 시 － 암 진단 목적으로는 시행하지 않는 것이 원칙임. 다만, 조직학적 진단이 어렵고 타 검사방법만으로 치료방향을 결정하기 어려운 경우에 인정함 (나) 병기설정 － 타 영상검사 결과로 병기설정이 명확하지 않은 경우 인정함. 다만, 암종의 양상이나 전이 정도 등에 따라 타 영상검사로서 얻어지는 결과가 불충분할 것으로 예상되는 경우에는 타 영상검사를 대체하여 실시할 수 있음 (다) 치료 중 효과판정 - 계획된 치료 과정의 반응을 평가하기 위하여 타 영상검사만으로는 결과가 확실하지 않은 경우 인정함. 다만, 타 영상검사로서 얻어지는 결과가 치료방향 결정에 불충분할 것으로 예상되는 경우에는 타 영상검사를 대체하여 실시할 수 있음 (라) 병기 재설정 1) 치료 후 완치여부 판정 - 치료완료 후 타 영상검사 결과로만으로는 잔여병소 확인이 어려운 경우 인정함. 다만, 타 영상검사로서 얻어지는 결과가 잔여병소 확인에 불충분할 것으로 예상되는 경우에는 타 영상검사를 대체하여 실시할 수 있음 2) 재발판정 - 재발이 의심되는 증상, 증후 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함) (2) 세부 원칙 (가) 갑상선암 1) 병기설정 - 갑상선암으로 진단된 환자 중 예후가 나쁜 세포형(poorly differentiated, Hurthle cell, anaplastic, 유두암의 Diffuse sclerosing variant, Columnar cell variant, Tall cell variant, Solid variant 및 여포암의 Widely invasive type 등)이거나 타 부위로 전이(원격전이)가 의심되는 경우에 타 영상검사로 결과가 확실하지 아니하여 촬영한 경우 인정함 2) 재발판정 - 혈중 thyroglobulin이 높으면서(>2ng/mL), 재발이 의심되는 경우 추가로 할 수 있음 (나) 간암 － 간이식술 또는 간절제술 예정인 환자 중 간 이외에 타 부위 전이를 확인하기 위해 시행한 타 영상검사 결과만으로는 전이여부 감별이 어려운 경우 인정함. 다만, 타 영상검사로서 얻어지는 결과가 타 부위 전이 확인에 불충분할 것으로 예상되는 경우에는 타 영상검사를 대체하여 실시할 수 있음 (다) 방사선치료 계획 시 － 방사선치료 대상 환자에서 방사선치료 계획 수립을 위해 시행하는 경우 인정하되, 타 영상검사 결과로 확실하지 아니하여 촬영한 경우 인정함 나. 허혈성 심질환에서 심근의 생존능 평가 : 치료 전, 치료 후 각각 1회로 인정함 2. 부분성 간질 (partial-onset seizure) : 수술 전, 수술 후 각각 1회로 인정함. 3. 상기 1, 2항 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자단층촬영비용(F-18 FDG PET)은 전액 본인이 부담함 4. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료시 시행한 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)은 급여대상 및 급여 인정기준에 해당되는 경우 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없음. 다만, 상기 1, 2항 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자단층촬영비용(F-18 FDG-PET)은 전액 본인이 부담함