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학회및기관

인공지능(AI) 기반 의료기술 (병리학 분야) 건강보험 적용 지침 마련

혁신적 의료기술 건강보험 적용을 위한 가치 보상기준, 평가 사례 등 소개

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보건복지부(장관 권덕철)는 건강보험심사평가원(원장 김선민)과 함께 「혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 가이드라인」을 추가 공개하고, 건강보험 등재 평가 과정에서 활용하겠다고 밝혔다. 

4차 산업혁명 시대 다양한 융합 기술이 발전함에 따라 이를 활용한 의료기술의 건강보험 적용 및 가치 보상에 대한 요구가 증가하고 있으며, 지난 2019년 인공지능 및 3D 프린팅 분야의 평가 지침*을 우선 발간한 바 있다.

    *「혁신적 의료기술의 요양급여 여부평가 가이드라인(AI기반 의료기술(영상의학 분야) & 3D 프린팅 이용 의료기술)」(2019.12.)

최근 병리학 분야에서도 인공지능 기술이 활용됨에 관련 연구 용역* 및 전문가그룹 논의 등을 통해, 병리학의 학문적 특성을 추가적으로 반영한 가이드라인을 마련하였다.

    * AI기반 의료기술(병리학 분야)의 급여 평가 가이드라인 마련 연구(대한병리학회, 2019.5~8)

보건복지부는 이번 지침을 통해 새로운 의료기술의 기존 건강보험 적용 여부와 건강보험 수가 판단 기준 등을 제공함으로써 의료 현장의 예측 가능성을 높이고자 하였으며, 기존에 제공하지 못하는 새로운 의학적 정보를 제공하거나 기존 의료행위 대비 진단 능력이 향상되는 등 환자에게 제공되는 이익과 비용효과성을 입증하는 경우 건강보험에서 추가적인 가치를 인정할 것이라고 밝혔다. 

특히, 병리학은 각종 의료 분야 내 최종 진단으로 환자의 결과(outcome) 지표에 제한적인 영향을 미치는 점 등을 고려하여 일부 기준을 탄력적으로 적용하는 방안도 고려하였다. 

    * 예시. 치료에 결정적 영향을 미치는 악성 종양 등급의 판정 정확도 향상 등을 주요한 정보로 간주 가능 (신의료기술평가 대상 고려)  

제안된 내용은 건강보험 결정 과정에서 활용될 계획이며, 향후 의료기술 발전 및 치료효과 향상 수준 등을 반영하여 지침을 지속적으로 보완하여 혁신적 의료기술 관리에 실효성을 다질 계획이다. 



보건복지부 이중규 보험급여과장은 “작년에 이어 두 번째 지침을 발간함으로써 인공지능을 활용한 혁신적 의료기술이 건강보험 제도 하에서 어떠한 가치를 제공해야 하는지 제시하는데 의의가 있다”라고 밝혔다. 

건강보험심사평가원 정완순 급여등재실장은 “해당 지침 공개로 인해 병리학 분야에서 현장의 예측 가능성이 제고되길 기대하며, 앞으로도 현장과 소통하며 지속적으로 보완해 나가겠다” 라고 밝혔다. 

「혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 라이드라인」은 보건복지부와 건강보험심사평가원 누리집*에서 2020년 12월 28일부터 확인할 수 있다. 

    * 보건복지부(http://www.mohw.go.kr > 정보 > 연구/조사/발간자료)
      건강보험심사평가원(http://www.hira.or.kr > 알림 > 공지사항


*  「혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 가이드라인」요약

◇  AI기반 의료기술(병리학분야)의 급여여부 평가 가이드라인 주요 내용

□ 개요

 ○ 인체에서 채취한 검체의 병리정보를 디지털 기반 자료로 변환하여 인공지능 기술을 기반으로 분석하는 의료기기(소프트웨어 등)를 활용하여 해석 및 진단하는 기술

□ 건강보험 기존급여여부 및 신의료기술평가대상 확인

 ○ 기존 병리 분석의 일반적 역할 범위 외 새로운 정보를 제공하는 경우 등은 신의료기술평가 대상으로 분류 
 
   - 의사의 진료업무 효율성을 향상시키거나 단순 수치계측, 위치 감지  등 판독보조 용도는 기존 급여로 분류 

□ 급여보상 원칙

 ○ 기존 행위 대비 환자에게 이익이 되는 부분 또는 비용절감 효과 등이 입증되는 경우는 추가적 가치 인정 (항목신설, 수가 재분류, 가산 등으로 보상)

   - 병리학 분야의 학문적 특성을 반영한 근거수준 판단 기준을 급여 보상 평가 시 적용 (후향적 비교 연구 수준 이상 고려)



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